por HOMERO SANTIAGO*

El Sistema Único de Salud expresa el deseo de los brasileños de tener el derecho a la salud como requisito previo para el bienestar, la libertad y la democracia

En las redes sociales todo se muestra, y no podría ser diferente con la vacuna contra el Covid-19. Quien lo toma, el hijo o pariente o amigo de quien lo toma, todos quieren anunciar al mundo el alivio del alma causado por esta experiencia que en el apogeo de la enfermedad tomó un aire epifánico. La mayoría de los posts siguen el mismo patrón: fulano “vacunado” (de acuerdo con los hechos se mantiene la grotesca despronominalización del verbo), ¡VIVA O SUS! (así como así, en letras grandes).

Se trata de una unanimidad sin precedentes, inesperada y muy bienvenida en torno a nuestro sistema de salud pública, lamentablemente cristalizada a costa de mucho sufrimiento, casi veinte millones de pacientes y, sobre todo, más de medio millón de muertos. Por eso es conveniente, de hecho es absolutamente necesario, aprovechar la ocasión para combatir un estrecho prejuicio difundido en ciertos sectores de la población brasileña: el Sistema Único de Salud Brasileño habría aparecido de la nada y no sería más que que algo inútil para poner en peligro ríos de dinero público. Pocas opiniones son tan perversas y fatalmente engañosas como esta; es perverso porque lo afirman muchas veces quienes no conocen ni usan el SUS, es fatal porque el desprecio por un sistema que cuida millones de vidas mata. Cualquiera que, hoy, no reconozca la importancia del SUS, la ayuda vital (literalmente hablando) que nos ha traído y nos sigue brindando en la lucha contra la pandemia, o está mal de la cabeza o simplemente actúa de mala fe.

Contra la ignorancia y los prejuicios, quisimos aquí, en lugar de detenernos en lo obvio, hablar y saludar a nuestro Sistema Único de Salud como uno de los más bellos e ingeniosos inventos del “motor” brasileño (permita al lector usar licencia poética). Es el resultado y realización del compromiso de generaciones en la lucha por el derecho al acceso universal, igualitario y gratuito a la salud; de ahí su grandeza. Una institución como el SUS no se limita a una estructura física: puestos de salud, cuerpo de empleados, presupuestos, etc. El hospital privado más lindo no es el SUS, es el puesto de salud público más mezquino. El SUS es grande porque es, ante todo, una idea que unifica todo eso y constituye el espíritu de toda esta infraestructura pública, común a todos los brasileños y residentes por aquí (es importante notar que el sistema hace ninguna distinción, reconociendo que todo ser humano merece el mismo respeto a su salud). El SUS es expresión de la historia del deseo de los brasileños de tener derecho a la salud, y de esa forma es fiel depositario de las expectativas más dignas de una sociedad no siempre tan digna.

En primer lugar, se debe recordar, especialmente para los más jóvenes, que el derecho a la salud no siempre existió en Brasil, y mucho menos un sistema responsable de garantizarlo. Hasta la Constitución Federal de 1988, en lugar de ser un derecho ligado a la ciudadanía misma, la salud se diferenciaba poco de otros bienes y servicios al alcance de cualquiera que pudiera pagar; había atención gratuita brindada por el Instituto Nacional de Asistencia Médica de la Seguridad Social (Inamps), pero esta estaba reservada para los “contribuyentes”, es decir, trabajadores formales, con “carnet de firma”, como dicen. Los “no contribuyentes” – cuentapropistas, trabajadores informales, desempleados – que no podían pagar sólo podían contar con la asistencia de organizaciones benéficas, generalmente ofrecidas por casas santas vinculadas a la Iglesia Católica y otras entidades filantrópicas.

Siendo así, no es de extrañar que la mayor parte de la población carezca de acceso a la salud, condición que quedó plenamente reflejada en las estadísticas. Para mencionar sólo dos índices básicos al evaluar la salud de una población, en la década de 1980, cuando se redemocratizó el país y se redactó la nueva Constitución, según el IBGE, la esperanza de vida de los brasileños al nacer era de 62,5 años, ya el infante la tasa de mortalidad fue de 69,1 por 1000 niños hasta un año.^[i]

Frente a esta dramática situación y buscando transformarla, nunca faltaron las revueltas, luchas, discusiones, presiones, acciones puntuales y otras de mayor envergadura. Un momento crucial de esta lucha incesante tuvo lugar en la segunda mitad de la década de 1970, cuando se centró en el movimiento conocido como Reforma Sanitaria Brasileña (RSB); en el compás de oposición a la dictadura militar, el problema del derecho a la salud reúne a trabajadores de la zona, universitarios, sindicatos y movimientos populares. Teóricamente, la gran novedad radica en que, más que simplemente buscar mejorar las posibilidades de atención, la RSB promueve un intenso debate en torno a la idea misma de salud y cómo implementarla a través de un sistema de salud.^[ii] Es una reflexión profunda y estimulante. En vez de limitarse a entender “salud” negativamente, como la mera ausencia de enfermedad, se defiende un significado positivo para la noción: salud integral como bienestar físico, mental y social; garantizado como un derecho de todos, y no restringido a los privilegiados que podían pagarlo. Fruto de esta amplitud del concepto, se entendió que, además de medidas puntuales y al gusto de los gobernantes de turno, sólo sería viable un sistema igualmente amplio, unificado, con estructura y fuentes fijas de financiación. capaz de garantizar la salud de los brasileños.

A lo largo de la década de 1980, marcada por la paulatina salida de la dictadura militar, el retorno de las elecciones directas y, sobre todo, la redacción de una Constitución a la altura de los tiempos, esta meditación militante concentrada en la RSB cobró formidable resonancia; el problema de la salud, más que un tema técnico y estadístico, estaba indisolublemente unido a los anhelos de una vida democrática. Democracia es salud, salud es democracia, más o menos como se expresa el médico de salud pública Sérgio Arouca (1941-2003), uno de los nombres fundamentales en la lucha por la salud en Brasil, cuando propone una reflexión sobre los términos “salud” , “enfermedad” y la relación entre ellas, en la VIII Conferencia Nacional de Salud, en 8. La salud, explica, “es un bienestar social que puede significar que las personas tienen algo más que simplemente no estar enfermas: que tienen la derecho a una vivienda, trabajo, salarios dignos, agua, vestido, educación, información sobre cómo dominar el mundo y transformarlo. Que tienen derecho a un medio ambiente que no les resulte agresivo y que, por el contrario, les permita una vida digna y decorosa”.^[iii]

Está claro que un movimiento y un reflejo de esta magnitud no surgen de la nada; por el contrario, mucho depende de considerar otras experiencias y aprender de sus éxitos y dificultades. Si hay un lugar donde importa menos la originalidad que la acumulación efectiva de fuerzas, es el campo de las luchas sociales y las políticas públicas.

Así, las palabras de Sérgio Arouca se presentaron como una lectura de los documentos fundacionales de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Al finalizar la Segunda Guerra Mundial, en medio de los esfuerzos por reconstruir un mundo destrozado y en el marco de la entonces recién fundada Organización de las Naciones Unidas (ONU), se creó en 1948 la OMS, que actuó como impulsor de la idea del derecho a la salud y hoy es un importante agente global en la lucha contra la pandemia, centralizando información y resultados de investigaciones, orientando a los países y coordinando el programa Instalación Covax, cuyo objetivo es proporcionar inmunizaciones a todos los países del mundo, incluidos y sobre todo los más pobres.

En términos de implementar esa concepción de la salud, la inspiración más inmediata provino del sistema de salud británico, que también tuvo sus raíces en una innovación crucial en el campo de las ideas. En plena guerra y con el Reino Unido acorralado, el economista y político William Beveridge (1879-1963) fue llamado a presidir una comisión encargada de estudiar la reorganización de las políticas sociales del gobierno. En 1942 presenta el documento que se conoció como el “informe Beveridge” (en el original Seguro Social y Servicios Afines^[iv]), que contenía un plan de reformas cuyo principio seminal era el siguiente: “liberarse de las necesidades es una de las libertades esenciales de la humanidad”. La defensa de la libertad no era nueva, sino que redefinía el concepto vinculándolo a sus condiciones materiales. En lugar de restringirse a un significado negativo (no estoy obligado a hacer esto o aquello, el Estado no puede intervenir aquí o allá), la idea de libertad gana un contenido positivo y concreto que solo puede lograrse y preservarse a través de una amplia programa de apoyo social: educación, ingreso mínimo, salud, jubilación, seguro de desempleo. Toda la idea de bienestar social tal como se configuró en la Europa de posguerra (la llamada Estado de bienestar o estado de bienestar) fue influenciado por el “informe Beveridge”. Ahora bien, uno de sus efectos más inmediatos fue la creación en 1948 del NHS (Servicio Nacional de Salud, Servicio Nacional de Salud), un sistema de servicio público para toda la población, todavía activo hoy en el Reino Unido y que cobró visibilidad mundial durante la pandemia, el primer ministro británico, Boris Johnson, siempre hablaba desde un púlpito con la inscripción “Quédate en casa, protege el NHS” (quedarse en casa, proteger el NHS).

Las luchas y debates en torno al derecho a la salud, las aspiraciones de generaciones de brasileños condenados a sufrir y morir por falta de atención médica, el ímpetu del anhelo humano más básico que es una vida saludable, todo eso fluyó hacia la Asamblea Nacional Constituyente , instalada en 1986, y finalmente en el texto de la nueva Constitución promulgada en 1988.

Allí, de forma convencional, desde el artículo 6, la salud se catalogaba como un derecho social junto a otros (educación, ocio, seguridad social, etc.). El paso inédito llegó solo en el capítulo “Sobre la seguridad social”, en una breve sección titulada “Sobre la salud”, que influyó decisivamente en la historia constitucional brasileña al consagrar la salud como un derecho de todos los ciudadanos. El núcleo de esta pequeña revolución está en el artículo 196: “La salud es un derecho de todos y un deber del Estado, garantizado mediante políticas sociales y económicas encaminadas a reducir el riesgo de enfermedades y otros daños y el acceso universal e igualitario a las acciones y servicios para sus promoción, protección y recuperación”. Para asegurar la efectividad de este derecho, el artículo 198, que es igualmente fundamental, dispuso lo siguiente: “Las acciones y servicios de salud pública forman parte de una red regionalizada y jerarquizada y constituyen un sistema único (…). El sistema único de salud se financiará (…) con recursos del presupuesto de seguridad social, de la Unión, de los Estados, del Distrito Federal y de los Municipios, además de otras fuentes.”

Fue el acto de nacimiento del SUS, que no por casualidad se produjo a partir de la firme combinación de las nociones de derecho a la salud e sistema de salud.

En la vida social, hay cosas que un individuo puede tener o no según sus posesiones: ir a un lugar determinado, comprar un aparato, usar el transporte aéreo, etc.; hay otras cuyo usufructo se garantiza mediante un derecho. Lo que prevé no es ni un privilegio (como antes de 1988, la salud era privilegio de los que podían pagar) ni la satisfacción de necesidades (hasta 1988, los que no podían pagar se quedaban con la caridad); la ley es universal, asegura un bien a todos los ciudadanos de un Estado, de tal manera que la idea misma de ciudadanía quedaría mutilada si no se respetara la ley. Así, al establecer que la salud es un derecho, nuestra Constitución establece que todos los brasileños deben tener igual acceso a ella por el hecho de ser ciudadanos, y que ese derecho debe ser garantizado por el Estado brasileño como una de sus atribuciones básicas; de lo contrario, el Estado estaría negando la idea de ciudadanía y, por tanto, deslegitimándose. La ciudadanía y los derechos están inextricablemente vinculados.

Es comprensible, por tanto, que en la tradición del pensamiento político democrático el tema de los derechos ocupe un lugar destacado: expresan, por así decirlo, el alma del poder republicano y de la libertad misma. Para la democracia, tan importante como el estado de derecho (correctamente visto como un obstáculo a los excesos autoritarios) es el estado de derechos (¿qué son? ¿se respetan? ¿cómo expandirlos?). Si, por un lado, existe inequívocamente la forma jurídica de la propiedad privada insólita; los derechos, en cambio, son lo que más se acerca a una forma jurídica de lo común, es decir, aquello cuya esencia no está en la exclusividad, sino en ser universal e igualitario, beneficiando a todos. De ahí que la creación de derechos, dentro de una sociedad, implica generalmente la ampliación y el fortalecimiento de la esfera de lo común a todos los ciudadanos, la res publica (Recordemos que la palabra “república” deriva de esta expresión latina que significa precisamente cosa pública o común). Esto es tanto más cierto y relevante cuanto que el objeto de un derecho es la salud, condición básica de toda vida y, por tanto, también de una vida feliz y libre. Si bien la salud no es garantía de libertad y felicidad, sin ella la posibilidad de éstas es necesariamente precaria.

Ahora bien, por muy buena que sea una idea, es necesario implementarla para que demuestre su eficacia en la realidad. La institución de un sistema único fue la forma de implementar el derecho a la salud propugnado por la Constitución, en línea con las propuestas de la RSB, y su estructuración gradual siguió dos lineamientos que resultaron decisivos: la descentralización y la atención integral.

SUS es un sistema único pero descentralizado; todos los niveles de gobierno (municipal, estatal y federal) son responsables de la promoción y el financiamiento de la salud, incluida la autonomía para las acciones locales. En la pandemia, esta arquitectura institucional demostró su vigoroso éxito luego de que el Supremo Tribunal Federal (STF) resolviera que los alcaldes y gobernadores podían tomar medidas sanitarias en defecto de la inacción federal; es decir, aunque una esfera de gobierno resulte defectuosa, el SUS es capaz de funcionar a través de sus sucursales repartidas por todos los rincones del país. La singularidad del sistema no significa que sea un monolito que pueda ser dirigido autocráticamente de un lado a otro.

Además, el SUS no se limita a la atención de enfermedades. Se implementó para contemplar la salud en su plenitud: de la atención básica a la compleja, de la prevención a la planificación, pasando por la investigación científica. En algunos aspectos, incluso ha ido más lejos que sus contrapartes en el mundo; hecho notable teniendo en cuenta las dimensiones continentales de Brasil. Por ejemplo, fuimos de los primeros países en incluir en el sistema de salud la provisión gratuita de cócteles contra el SIDA, incluso en los peores años de la enfermedad; Asimismo, el Programa Nacional de Inmunización (PNI), nacido en 1973 y posteriormente incorporado al SUS, se convirtió en uno de los mayores y más efectivos programas públicos y gratuitos de vacunación del mundo, responsable del control de enfermedades como el sarampión, para la erradicación de la poliomielitis y hoy es una parte crucial de la vacunación contra el Covid.^[V]

Los efectos de la creación del SUS fueron enormes y reconfiguraron el escenario de la salud en Brasil, algo que por lo general ni siquiera nos damos cuenta. En poco más de tres décadas de funcionamiento, el acceso a la atención se ha universalizado y la prevención funciona; la caridad dejó de existir porque se reembolsan los procedimientos realizados; todos los números de salud mejoraron. Volviendo a los dos índices mencionados anteriormente, en 2018, poco más de tres décadas después de la nueva Constitución, la esperanza de vida de los brasileños saltó a 76,3 años y la mortalidad infantil se redujo a 12,4. Y un detalle muy importante: gracias al servicio universal y gratuito, las mejoras también llegaron a los segmentos más desfavorecidos de la población, acercándolos en algunos casos estadísticamente (más que en educación, por ejemplo) a la media nacional.^[VI]

Incluso los brasileños que nunca pisaron un centro de salud se benefician del SUS. Ejemplos no faltan y vale la pena mencionarlos para disipar la impresión prejuiciada de que la salud pública es algo que sólo interesa a los desatendidos: el SUS organiza la donación de órganos y realiza más del 90% de los trasplantes; la protección vacunal que brinda el PNI es esencialmente colectiva, ya que solo funciona cuando todos están inmunizados; el SUS es fundamental para las estadísticas sobre delincuencia y, por lo tanto, para la formulación de políticas de seguridad pública, a través del Sistema de Información de Mortalidad (SIM) ubicado en el departamento de TI de la agencia (el DataSUS); la mayor parte de la investigación científica brasileña en el área de la salud se produce en instituciones vinculadas al SUS oa través de sus programas.

Por supuesto, esto no significa que el sistema no sea consciente de problemas muy graves. Son muchos y el mayor es la financiación.^[Vii] aunque el gasto per cápita con la salud en Brasil es razonable en comparación con otros países, resulta que la inversión en salud público, es decir, con el SUS, todavía es bajo en comparación, por ejemplo, con el NHS británico. Además, ser único, que es su mayor virtud, obliga al sistema a enfrentar los efectos perversos de la desigualdad estructural en la sociedad brasileña: la red debe estar preparada para enfrentar enfermedades propias de países muy pobres, cuya prevención implicaría la universalización desde acceso a la red de agua y alcantarillado, hasta casos de alta complejidad prevalentes en países desarrollados.

Existen múltiples perspectivas posibles para evaluar el SUS. En vista del momento que estamos viviendo, creemos oportuno destacarlo aquí como un idea. A algunos les puede parecer irrisorio, y por eso nos permitimos concluir reiterando el punto capital. El SUS no se limita a un conjunto de hospitales y puestos de salud, secciones ministeriales y rectoras, convenios, empleados, estadísticas; el sistema no existe sin esta estructura, pero no la agota. Es la concepción del derecho a la salud integral de los ciudadanos como un deber de la sociedad a través del Estado que unifica, sistematiza y da sentido cívico a esta infraestructura material y humana. Los debates en torno al SUS son inseparables de aquellos sobre el tipo de sociedad que pretendemos ser y las funciones que asignamos al Estado, la forma en que concebimos el bienestar y cuánto de esa condición se conquista individual o colectivamente. ¿Puedo ser feliz mientras alguien más sufre por falta de atención médica básica? La respuesta a una pregunta como esta está en la base de lo que pensamos o dejamos de pensar sobre el SUS.

Un día la pandemia terminará, y quizás tomemos conciencia de cuánto se ha visto seriamente sacudida nuestra forma de vida anterior: además de las vidas que se perdieron, muchos pequeños negocios que frecuentábamos han cerrado sus puertas, el miedo al contacto físico que debe persistir por un buen Con el tiempo, ciertos cambios en el trabajo y el estudio llegaron para quedarse. Entonces, si es posible una evaluación más lúcida, con suerte notaremos que una de las pocas cosas que se ha fortalecido durante la crisis de salud es nuestro Sistema Único de Salud. Multiplicando sus energías, superando sus carencias, enfrentando tanto la enfermedad como a sus enfermizos detractores, el SUS se mostró a la altura de las expectativas que los brasileños depositan en él.

Es dudoso que, de ahora en adelante, alguien esté dispuesto a derrochar un sistema de salud público, gratuito y universal que fue y es lo único que nos quedó durante la emergencia pandémica. Esto solo sucederá cuando olvidemos la pérdida de cientos de miles de vidas, el dolor de quienes sobrevivieron a la enfermedad y vivan con secuelas, la epifanía de la inmunización a través de vacunas producidas en su mayoría en instituciones públicas (Fundación Oswaldo Cruz e Instituto Butantan) ; cuando perdonamos la acción y la inacción, igualmente dañinas, de quienes quisieron y quieren destruir nuestro sistema de salud y, por extensión, nuestra salud; el día en que finalmente perdamos de vista que esta institución, forjada con el compromiso y las luchas de generaciones, constituye la expresión más completa del deseo de los brasileños de tener el derecho a la salud como requisito previo para el bienestar, la libertad y la democracia.

Como se saluda en las redes sociales, con razón, ¡VIVA O SUS!^[Viii]

* Homero Santiago Es profesor del Departamento de Filosofía de la USP.

Publicado originalmente en la revista Humanitas, São Paulo, agosto de 2021.

Notas

[i] Cf. Agencia IBGE: https://agenciadenoticias.ibge.gov.br/agencia-sala-de-imprensa/2013-agencia-de-noticias/releases/26104-em-2018-expectativa-de-vida-era-de-76-3-anos

[ii] En general, ver Salud y democracia: historia y perspectiva del SUS, org. por Nísia Trindade Lima, Silvia Gerschman, Flavio Coelho Edler y Julio Manuel Suárez, Río de Janeiro, Fiocruz, 2005.

[iii] Ver “Salud es democracia” (con el enlace al video de la conferencia de Sérgio Arouca), portal Piensa en SUS: https://pensesus.fiocruz.br/saúde-é-democracia

[iv] Hay una traducción al portugués: El Plan Beveridge, Lisboa, Editora Século, sd

[V] Ver VV.AA., “Producción de vacunas, cuestión de soberanía nacional”, portal la tierra es redonda, 16/06/2021: https://dpp.cce.myftpupload.com/producao-de-vacinas-questao-de-soberania-nacional/

[VI] Cf. “Con el SUS, negros y pardos superan a los blancos en longevidad en 22 estados”, Folha de S. Pablo, 11 / 07 / 2021.

[Vii] Para un análisis del problema, véase Carlos Octávio Ocké-Reis, SUS: el desafío de ser único, Río de Janeiro, Fiocruz, 2012.

[Viii] Hoy, todos los brasileños conocen la Fiocruz y entienden la relevancia de su trabajo. Es bueno saber que, además de producir vacunas, Fiocruz tiene una amplia gama de actividades y también es una editorial activa: una aguda comprensión, en el espíritu de Sérgio Arouca, de que la salud no se logra sin libros. Para quien quiera conocer la historia del SUS, aquí hay un consejo para leer la obra (a la que le debemos mucho) de Jairnilson Silva Paim, ¿Qué es SUS?. Es un rico libro digital en el que el texto va acompañado de imágenes, entrevistas, vídeos. El acceso, como debe ser en una institución pública, es gratuito: https://portal.fiocruz.br/livro/o-que-e-o-sus-e-book-interativo