Uma carreira de Estado para o SUS -

Una carrera de Estado para el SUS

28/09/2024

Columnistas • Gobierno de Lula • Salud Pública

por Paulo Capel Narvaí*

El presidente Lula viene reafirmando que no quiere “hacer más de lo mismo” y que su gobierno necesita “ir más lejos”. Finalmente podremos romper con la monotonía e ir más allá. ¿Podremos dar este paso adelante en Carreira-SUS?

Directo a lo que importa: la carrera estatal SUS (“Carrera-SUS”) es más, mucho más que un mero plan de cargos, carreras y salarios para una institución u organismo público. Es un asunto institucional del SUS, en el ámbito de la Seguridad Social brasileña. Es un tema político cuyo centro es el lugar que el trabajo, y quién trabaja, debe ocupar en el capitalismo financiarizado que caracteriza a Brasil y al mundo contemporáneo. Me refiero a la Seguridad Social, ya que es la sede del SUS. El trabajo en salud, en el SUS, debe ser entendido como parte del trabajo social en Brasil, de manera vinculada a los trabajadores de la seguridad social y de la asistencia social, ya que este trabajo tiene por objeto no una mercancía, sino un derecho social.

Si bien el SUS es responsable de logros notables en la salud pública brasileña, los profesionales responsables de esos logros no se sienten “trabajadores del SUS”, sino “empleados de la Municipalidad”, “servidores del gobierno del Estado”, ya que son ellos quienes les pagan. salarios – escribí en 2015. Por lo tanto, no existe identificación funcional con el SUS. Estos profesionales de la salud “llevan otra camiseta” y no la “camiseta del SUS”, como dicen.

Nadie (salvo excepciones, por supuesto) se siente “del SUS” y, por tanto, la dirección y el destino del sistema no les conciernen, no significan nada para ellos. Y éste es, sin duda, otro desastre simbólico que afecta al sistema (otro desastre simbólico es el que afecta a la ocultar el símbolo SUS).

Debido a esta complejidad subyacente al tema, los debates sobre Carreira-SUS están atravesados por muchos intereses, que van desde los diversos tipos de corporativismo hasta los múltiples modelos de gestión pública que impactan el SUS, pasando por la burocracia estatal, en medio de esquemas de dominación política de la burguesía que controla el Estado brasileño, con el conocido puño de hierro que somete a su poder económico los tres poderes de la República.

Como clase social hegemónica, la burguesía odia lo que llamamos “ideología del SUS”: los valores que la guían, la universalidad, la equidad, la integralidad (que rechaza la salud-enfermedad como un fenómeno meramente biológico) y la gestión participativa (basada en la salud-enfermedad). consejos y conferencias bajo los principios del Estado Democrático de Derecho). La clase social que manda y gobierna en el Estado brasileño no quiere que se destinen recursos financieros (suficientes, adecuados y estables) a nuestro sistema universal de salud. Si pudiera, extinguiría el SUS hoy o lo antes posible.

Es, sin embargo, en este contexto adverso, hostil al trabajo y a los trabajadores, que la Carreira-SUS, como carrera de Estado, o se resuelve en el Congreso Nacional, como pilar estructurante del que carece el SUS, o seguirá “ morir en la playa”, como “muere” desde que, hace treinta y seis años, se creó el SUS aquel martes en que, el 17 de mayo de 1988, el 267º período de sesiones de la Asamblea Constituyente.

Simulaciones de carrera

Para disgusto de los anti-SUS, como el ave fénix, la carrera que murió en la playa, siempre resurge de las cenizas, deformada, transfigurada, casi irreconocible, pero está ahí, reapareciendo en diversas formas, como “ley del agente comunitario de salud", un "ley nacional de salario mínimo para enfermería", un "Más Derecho del programa de Doctores” y los distintos proyectos de ley (PL) que se están tramitando en el parlamento brasileño, uno de los cuales para equiparar el “agente de vigilancia de la saludal “agente comunitario de salud” y al “agente de control de enfermedades endémicas” y a otro que “modifica el salario mínimo para médicos y dentistas”, previsto en la Ley N° 3.999, de 15 de diciembre de 1961.

La sanción presidencial de leyes que diputados y senadores no pueden impedir, y que aprueban suponiendo que con ello obtendrán votos y “ventajas electorales”, en un intento mal disimulado de mercantilizar la salud, termina creando un cúmulo legislativo sobre “casi lo mismo” cosa ”, pero que no puede ocultar que en el Estado nacional se está instaurando un simulacro de carrera, una burla de plan, un pastiche de cargos, un fantasma de salarios, como una especie de embrión teratogénico de una Carrera-SUS. . “La vida no para”, diría Cazuza.

Pero este no es el único camino posible para, finalmente, dotar al SUS de una carrera de Estado que respete a los profesionales de la salud y que opere como enfrentamiento valiente, digno y contundente contra el trabajo indecente y la precarización de las relaciones laborales, estableciendo la valorización y el reconocimiento. de los derechos laborales en la salud pública.

Es necesario avanzar y pensar en soluciones más integrales y, por tanto, sistémicas para los problemas crónicos del SUS, ya que es posible construir otro relato que, negando el simulacro, establezca efectivamente una Carrera de Estado, con la aprobación de una ley. al efecto por el Congreso Nacional. Una ley que crea no sólo un organismo en el gobierno federal encargado de coordinar su gestión a nivel nacional, sino que hace que este organismo cuente con un Fondo Nacional que financia la Carrera, administrando recursos de las cuotas estatales y municipales del Fondo Nacional de Salud. asignados a gastos de personal.

En lugar de transferir recursos a estados y municipios, el organismo federal que gestiona Carreira-SUS puede transferir el dinero directamente a las cuentas de salario de los afiliados a Carreira-SUS, dondequiera que estén trabajando en el SUS, pero siempre bajo gestión y control funcional de las autoridades locorregionales. del SUS.

Hacerlo no sólo es más racional, ya que impide el “paso” de dinero público a través de las cuentas corrientes de las administraciones municipales y de éstas a terceros contratados que sólo hacen lo que, actualmente, se puede hacer sin intermediarios. También es mucho más seguro y transparente, ya que todas las operaciones bancarias son contabilizadas y pueden ser auditadas por organismos públicos responsables de supervisar la administración pública.

Las administraciones municipales, en este escenario, podrían renunciar a subcontratar el SUS a organizaciones privadas, a menudo llamadas “sociales”, para no tener que violar la Ley de Responsabilidad Fiscal, como se alega, ya que no serían responsables de todo el ciclo de administración del personal funcional del SUS (como la realización de diversos concursos y la carga de sus presupuestos con los gastos salariales de estos empleados), sino que sólo certificarían la presencia y el porte parados de las actividades en los lugares de trabajo y atendería demandas rutinarias de los órganos de gestión regional de Carreira-SUS, miembros de la estructura del órgano federal, que lo coordinaría a nivel nacional.

Todo esto, sin embargo, se les sigue negando a los trabajadores que dan vida diariamente al SUS y que, incluso recientemente, ayudaron al país a superar las dificultades de la pandemia de Covid-19, agravadas por la estupidez instalada en el poder federal. y el negacionismo que ha afectado a las autoridades, a todos los niveles de gestión, y a gran parte de nuestra población.

Mucho más que una mesa de negociación

El Carreira-SUS, con las características que debe tener y que pretendo esbozar en este artículo, no es asunto de uno o algunos departamentos de un ministerio, ni de un ministerio de Estado, ni siquiera de todo un gobierno. Es un tema que involucra a varios sectores gubernamentales y, por tanto, a varios ministerios. Construirlo es una tarea que requiere mucho tiempo y que implica movilizar y poner a trabajar a un grupo relativamente grande de especialistas y técnicos capacitados. Todo indica que la realización de este trabajo involucrará a varios gobiernos en los próximos años –quizás décadas–.

En esta empresa instituyente, además de pensar en grande y fijar la mirada en un horizonte aún indefinido, es prudente mirar al pasado, para que, iluminando el futuro, ayude a crear lo que hoy se necesita y avanzar hacia ese Horizonte indefinido, delineado sólo con grandes trazos. Este futuro no debe estar aprisionado por el pasado y, sobre todo, por los errores e imposibilidades del pasado. El mundo ha cambiado desde que el SUS fue creado en 1988 y reglamentado en 1990, por las leyes 8.080 y 8.142.

Desde la histórica VIII Conferencia Nacional de Salud, cuando el SUS era todavía una propuesta – posteriormente adoptada y aprobada por la Asamblea Constituyente de 8 –, la propuesta de implementar la carrera profesional soñada de los trabajadores del SUS fue aprobada en todas las conferencias nacionales de salud. A pesar de esto, ella nunca vino. Y actualmente no existen mayores dificultades técnicas para su construcción, con participación social y profesional. Las dificultades, muchas, son principalmente políticas, y tienen que ver con las características de nuestra República, una federación, en un territorio continental.

La Administración, incluida la Administración Pública, se ha desarrollado mucho en las últimas décadas, especialmente tras la popularización de Internet y la proliferación de los ordenadores, hoy omnipresentes en nuestras vidas. Así, lo que no era viable cuando se creó el SUS, cuando ni siquiera se sabía con certeza cuántos profesionales trabajaban en el sector público de salud en todo el país, ahora es absolutamente viable. Basta crear bases de datos y, en pocos días, o incluso horas, es posible disponer de los datos necesarios para la gestión nacional, y en cualquier nivel de la administración pública, de Carreira-SUS.

También existen hoy en día numerosos planes de empleo y salario en varias empresas, incluidas las estatales, como el Banco do Brasil y Correios, por mencionar sólo dos ejemplos notables, en el sector público. Pero también tenemos el PCCS de las Fuerzas Armadas. Finalmente, y reiterando: el problema central para una Carrera Estatal del SUS no es técnico. Es político. Sin embargo, en general, los gestores del SUS no hablan de esto. Ni siquiera quieren oír hablar de eso. Están y no quieren salir de ello, en una zona de confort. Lo cual puede resultar reconfortante para los directivos, pero es un infierno para los trabajadores. Y, lamentablemente, también muchos dirigentes sindicales.

En el segundo semestre de 2024, el proceso de IV Congreso Nacional de Gestión del Trabajo y Educación para la Salud (CNGTES), que bajo el tema central “Democracia, Trabajo y Educación en Salud para el Desarrollo: Personas que hacen realidad el SUS”, comenzó a promoverse con la realización de conferencias municipales y regionales, que finalizarán en junio. La etapa nacional del IV CNGTES se realizará en Brasilia, del 4 al 10 de diciembre. Hay mucho en discusión, pero Carreira-SUS moviliza corazones y mentes, como era de esperar.

Parece finalmente superado un período en el que este tema era tratado (cuando se trataba…) de manera vaga y con ambigüedades y subterfugios, como si fuera un tema irrelevante o tan complejo que la gente no podía entender. . Y no se trata de eso, por supuesto.

Pero se nota que muchos actores políticos, importantes en la escena, vienen buscando desplazar el debate sobre la Carrera-SUS, desde el nivel nacional, hacia diversas carreras localizadas, restringidas a un Municipio o Estado. O centrar el debate en detalles sobre la carga de trabajo de tal o cual categoría profesional, o los recursos transferidos al “municipio para pagar el salario mínimo” y otras cuestiones del tipo que, aunque ciertamente importantes, no siempre son relevantes frente a la desafío de crear Carreira-SUS. Algunas son preguntas falsas, puestas en debate aparentemente para ocupar un espacio que debería dedicarse a otros aspectos cruciales del tema Carreira-SUS.

El debate sobre este tema, sin embargo, debe, en mi opinión, considerar que el tema requiere un alcance nacional, teniendo en cuenta las características de nuestro sistema federativo y el exitoso modelo de gobernanza construido por los actores sociales que cuidan del SUS, como sistema público, del Estado brasileño. Actores clave, además de decenas de entidades profesionales de la salud y movimientos sociales, son el Consejo Nacional de Salud (CNS) y los Consejos que aglutinan y organizan políticamente, las secretarías de salud estatales (CONASS) y las secretarías municipales de salud (CONASEMS).

Así como el SUS no es una megaorganización estatal única que opera a nivel nacional como un “servicio único” de salud, Carreira-SUS debe ser concebido y constituido como algo más que un PCCS de “servicio único”, sino como un “servicio único” de salud. política” para un “sistema de salud”. Este aspecto sistémico es decisivo, tanto para el SUS como para Carreira-SUS.

Para el SUS, como sus características sistémicas, aunque basadas en el llamado “sector salud”, exigen que el SUS articule políticas públicas formuladas y gestionadas en otros “sectores”, como el medio ambiente y la educación, para permanecer en sólo dos sectores clásicos. sectores, que impactan la salud de personas y animales, como muy bien formulado por “Salud única” ("One Health”) o “Una sola salud”. “One Health” propone un enfoque integrado, reconociendo la conexión entre la salud humana, animal, vegetal y ambiental.

Para Carreira-SUS, como su gobernanza interfederativa debe estar en línea con el modelo de gobernanza del SUS, con gestión participativa y protagonismo de todas las entidades federativas, además de representaciones de los trabajadores del SUS y de los usuarios de nuestro sistema universal de salud, en todos los niveles del sistema Estructura SUS. En este sentido, el Consejo Nacional de Salud aprobó Resolución que recomienda la creación de Consejos Locales de Salud en todas las unidades de salud del SUS con el objetivo de fortalecer los procesos de cogestión democrática en el SUS. Por un sistema único, una carrera única. Pero, para un sistema con gobernanza compartida por todas las entidades federativas, también es necesaria una carrera con gobernanza compatible con el sistema del que es parte estructurante.

Características estructurales

En los últimos años, muchos dirigentes de los trabajadores del SUS, comprometidos con los intereses de estos profesionales, han convergido en defensa de una Carrera Estatal del SUS en la que se cubran al menos las siguientes exigencias:

Carrera Estatal – debe ser efectivamente una Carrera Estatal, abarcando e involucrando, por tanto, a todas las entidades federativas, bajo la coordinación del gobierno federal;

Interfederativa – todas las entidades federativas deben contribuir y tener definidas sus responsabilidades y competencias para su viabilidad en términos nacionales, incluyendo la participación en el cofinanciamiento y gestión de la Carreira-SUS, en los niveles nacional, local-regional y municipal. Esta característica de Carreira-SUS requiere que su base operativa sea municipal, con gestión compartida entre las entidades federativas municipales, estaduales y federales, con la creación de una instancia específica en cada uno de los 456 Regiones de Salud del SUS, que articula, planifica, organiza, supervisa la ejecución y evalúa permanentemente los flujos y dinámicas del Carreira-SUS en la región, bajo coordinación nacional del gobierno federal, con una Ejecutiva Nacional del Carreira-SUS instalada en el Ministerio de Salud. qué he dicho desde hace casi diez años, desde que, el 16/5/2015, el Supremo Tribunal Federal (STF) resolvió que es constitucional que recursos públicos sean transferidos a organizaciones sociales de salud (OSS).

La decisión del STF exige que quienes reflexionan sobre la situación actual y el futuro del SUS consideren la viabilidad de crear una organización poderosa, bajo control público y propiedad estatal, con cobertura nacional, capaz de institucionalizarse como una alternativa al OSS, para que que el SUS no sucumba ante ellos, rindiéndose definitivamente a la privatización. Creo que esta alternativa corresponde, para quienes se oponen a la privatización del SUS, a la creación de un organismo responsable de coordinar y gestionar, a nivel nacional, Carreira-SUS;

Multiprofesionales – contienen varias plantillas, todas clasificadas según las diferentes categorías profesionales que trabajan en el sistema, considerando su origen universitario, dividiéndose estas plantillas en niveles de formación, desde profesionales auxiliares y técnicos hasta posdoctorados, y sectores de actividad según el áreas de actuación del SUS, como vigilancia, administración, educación continua en salud, asistencia (atención directa a las personas).

Los puestos en Carreira-SUS deben designarse no reproduciendo los nombres de las categorías, sino de forma genérica y con escalas de niveles, de modo que una determinada categoría en Carreira-SUS incluya simultáneamente varias categorías profesionales, distinguiendo técnicamente los nombres de los posiciones, de nombres de funciones. Médico, por ejemplo, no tiene por qué ser un puesto, sino una función. Sanitarista ni siquiera necesita ser un título laboral, ya que sus funciones pueden ser desempeñadas por profesionales con diferentes titulaciones.

Además de racionalizar las bolsas de trabajo, esta forma de organizarlas mitiga las presiones corporativistas sobre la Carrera Estatal. Una lista de funciones tan amplia como sea necesaria puede acomodar y acomodar de manera adecuada, dinámica y satisfactoria expectativas profesionales variadas;

Único – Carreira-SUS necesita cubrir a todos, en todo el país. Sea único, como el SUS. Único en su característica sistémica, pero múltiple y plural, y pronto se ve bastante complejo en su estructura, contemplando las diversas posibilidades de relaciones laborales previstas en la legislación laboral brasileña. Esto, al ser único, abre un conflicto frontal con la idea que deberíamos tener en el SUS, CarreiraS, en plural, teniendo cada Estado y Municipio su propia “carrera”. Aunque esta perspectiva ha servido hasta hoy como una “zanahoria” para engañar a los sindicalistas y permitir a los “encantadores de serpientes”, que han hecho muy bien en este ilusionismo, los trabajadores del SUS no deben dejarse engañar.

Es necesario trabajar seriamente en la creación de la Carreira-SUS, que debe ser flexible y plural, para ser compatible con las diferentes necesidades de servicios y modalidades de administración pública. La palabra “único” no corresponde a una camisa de fuerza que estandariza todo y a todos y rigidiza posiciones y funciones. Es todo lo contrario. “Único” porque todo lo relacionado con los cargos y funciones en el SUS, incluida la provisión de cargos directivos y consultivos, debe ocurrir “dentro” de Carreira-SUS, de acuerdo con estatutos democráticos transparentes, y no prestarse a negociaciones políticas con concejales y líderes partidistas.

El camino que muchos buscan seguir utilizando las estructuras del SUS para ejercer sus negocios políticos es el opuesto al de la carrera única: es el camino de las carreras, locales, parroquiales, de esas que “atrapan” al servidor del SUS por “ atándolos”. o” a los intereses de quienes lo “patrocinan”, contrario al interés público en salud. Al ser “única”, Carreira-SUS necesita operar, políticamente, como referencia para la estructura de cargos, funciones y salarios, incluso para los municipios que no la adhieren, por diversas razones. Por eso, la estrategia para su implementación gradual debe considerar que la autonomía de las entidades federativas, consagrada en la Constitución de 1988, debe ser respetada y, por tanto, siempre a través de la adhesión del municipio a su vinculación con Carreira-SUS.

Pero, aunque su tamaño sea pequeño en los primeros años, Carreira-SUS puede tener un impacto importante, en el mediano plazo, en áreas como la salud indígena, cuyo subsistema es administrado directamente por el gobierno federal, además de servir como modelo para todas las entidades federativas. Este modelo característico de los municipios es una referencia institucional de enorme importancia para el SUS y sus profesionales;

Nacional – La cobertura debe ser para todo el territorio brasileño, ya que, reitero, las carreras municipales o estatales no son suficientes. La cobertura nacional es fundamental en una Carrera-SUS, ya que su diseño debe prever la posibilidad de ejercicio profesional en el SUS en cualquiera de los 5.570 municipios brasileños, sin que traslados impliquen pérdida de vínculos funcionales y derechos laborales. El lugar de trabajo, de importancia laboral, no puede implicar pérdida de derechos garantizados por la legislación laboral brasileña.

En este sentido, Carreira-SUS debe reafirmar el principio ético de la preponderancia del trabajo sobre el capital y su alcance nacional contribuye a ello. Carreira-SUS debe realizar periódicamente concursos públicos para el ingreso al SUS y organizar un “banco de compensación nacional”. Todo esto debe ser planificado, organizado y ejecutado de manera rutinaria, teniendo en cuenta esta dimensión nacional brasileña.

Además de garantizar la necesaria movilidad a nivel nacional para quienes forman parte de ella, es fundamental definir reglas de ingreso a la Carrera-SUS, promoción a diferentes niveles, en los diferentes cargos, definición de jornadas de trabajo, premios por dedicación exclusiva, garantías de derechos y establecimiento de deberes, así como las condiciones para un control público efectivo por parte de los consejos locales de salud, cuya existencia en todas las unidades de salud del SUS ha sido recomendada enfáticamente por el Consejo Nacional de Salud.

Carreira-SUS necesita establecer reglas para que el despido/despido sea considerado en los procesos administrativos, bajo un régimen de cogestión por parte de los órganos regionales de gestión de Carreira-SUS. Dichos órganos colegiados, en el marco de la gestión participativa que caracteriza la lucha histórica de los constructores de nuestro sistema universal de salud, deben estar compuestos por representantes de los municipios de cada Región Sanitaria del SUS, de los trabajadores, a través de sus sindicatos, y de usuarios de los servicios públicos de salud del SUS, a través de los consejos municipales de salud de la respectiva región. A menos que los propios trabajadores decidan lo contrario a nivel municipal, el gobierno federal debe asumir la responsabilidad de la administración de las jubilaciones y pensiones de Carreira-SUS y garantizará una base salarial e igualdad a nivel nacional.

Es desde esta perspectiva que la mencionada carrera pertenece al Estado y busca capacitar a los servidores públicos, permitiendo proteger y no precarizar su trabajo, en los términos de la Organización Internacional del Trabajo. A esta base nacional, los estados y municipios vincularán sus aportes financieros directos, a través de diversos incentivos y mecanismos adicionales por lugar de ejercicio y otros. Además de los aspectos previsionales que justifican la coordinación federal de la gestión de Carreira-SUS, no existe ninguna razón razonable que justifique que los recursos financieros destinados al pago de salarios y cargas sociales sean transferidos, como “transferencias de la Unión”, a estados y municipios.

Y de éstos, se transfieren –y a menudo de forma muy oscura– a empresas privadas, de propiedad de particulares, que, tras cobrar tasas administrativas, contribuyen a la seguridad social. Esto, cuando no hay incumplimiento por parte de empresarios sin escrúpulos. Este “viaje de dinero” público es actualmente innecesario, en la era de la información, y termina costando mucho a las arcas públicas. No existe ninguna justificación técnica razonable para ello y este modelo de financiación de la fuerza laboral del SUS claramente no interesa a los trabajadores del sistema. Así, la base federal de Carreira-SUS permite asegurar una base salarial nacional y, sobre todo, la igualdad a nivel nacional, vieja aspiración de los trabajadores del SUS.

Las objeciones

Muchos que están en contra de una Carrera-SUS interfederativa, multiprofesional, única y nacional afirman que eso no sería posible porque es: “ilegal”, “viola el pacto federativo”, no tiene “viabilidad política en el federalismo brasileño” , y no es “factible, dadas las características de la administración pública”, entre otras dificultades.

Todas estas son consideraciones sensatas, que provienen de expertos, investigadores, profesionales que no sólo opinan sobre el tema, sino que se dedican a estudiarlo. Estos expertos sostienen que no es que no tengamos, aún hoy, un Carreira-SUS simplemente porque no queremos tenerlo o por falta de “voluntad política”.

Reconocen que la exigencia es justa, pero que eso no sería factible, en el contexto federativo brasileño, y en un país continental como Brasil. Puede que tengan razón. Pero, en este caso, ¿qué propone para frenar la precariedad y la devaluación de los profesionales de la salud del SUS?

Los argumentos presentados contra Carreira-SUS repiten el “problema” del tipo de federalismo y del pacto federativo derivado de la Constitución de 1988 y la determinación de que el SUS tenga “un mando único en cada esfera de gobierno”. Dicen también que existen marcadas diferencias entre las entidades federativas, cuya “autonomía” también es reconocida por la Carta Magna de 1988. Hablan de contrastes culturales y de organización de la administración pública. Además, como el SUS es un sistema de salud y no un “servicio nacional”, es decir, una megaorganización nacional administrada únicamente por el gobierno federal, una única carrera nacional no sería políticamente viable ni factible en términos de técnicos. La gobernanza del SUS sería incompatible con este concepto de megaorganización centralizada en Brasilia.

Todos estos son argumentos consistentes, que deben ser tenidos en cuenta en cualquier debate sobre la Carrera Estatal del SUS. El problema, sin embargo, es que estos hallazgos se consideran una especie de “punto de llegada”. Y siendo así, no quedaría nada que hacer salvo intentar mejorar lo que tenemos hoy. Pero lo que tenemos hoy es la creciente y abrumadora externalización de los servicios de asistencia del SUS.

Excepto los directivos incompetentes o perezosos, los políticos y los empresarios (y, en algunos casos, incluso los delincuentes...), que ganan mucho manteniendo todo como está, nadie quiere la subcontratación. Muchos directivos quieren liberarse de la carga de gestionar personal. Los políticos, con excepciones que justifican la regla, quieren utilizar la subcontratación para hacer negocios políticos. Los empresarios quieren ganar dinero poniendo sus manos en el presupuesto público del SUS, que ya está insuficientemente financiado y es claramente insuficiente.

Los trabajadores, sin embargo, no quieren la subcontratación porque aspiran a tener cierto control sobre su propio trabajo y, en determinadas situaciones, quieren cogestionar la producción de atención sanitaria. Desde la perspectiva de la gestión participativa, una condición condición sine qua non Para una adecuada administración de los servicios de salud, la subcontratación es un desastre. Desde el punto de vista epidemiológico, existe evidencia científica de que, en el ámbito sanitario, la subcontratación añade problemas y dificultades a los sistemas sanitarios y no al revés. La llamada “mayor eficiencia” del sector privado es sólo ideología. No hay nada, a nivel científico, que lo demuestre. Es todo lo contrario.

Un desafío relevante, sumado a la creación de la Carrera-SUS, es que rechaza la centralización de su gestión en el Ministerio de Salud, que necesita continuar con el importante papel de coordinación nacional del sistema de salud brasileño. Su gestión debe ser regional, basada en cada territorio en el que exista una unidad de salud del SUS. Los reformadores que crearon el SUS siempre propusieron que “en salud, cuanto más cerca de los usuarios, mejores y más apropiadas serán las decisiones administrativas relacionadas con la realización de acciones y servicios”.

Pero, y esta advertencia viene viniendo desde los años 1980, no basta con municipalizar. No hay magia en esto. Nadie cree, y hoy hay evidencia de ello, que con la municipalización y con decisiones tomadas a nivel local “todos nuestros problemas desaparecerán”. El profesor Paulo Eduardo Elías, de la USP, uno de los más crítico En este sentido, y uno de los primeros en oponerse a la municipalización como una mera “prefeiturización” de la salud, siempre advirtió que “no basta con municipalizar, es necesario democratizar y publicitar el SUS”, como podrían serlo muchos líderes locales. igual o más dañino para la democracia que algunos dictadores generales.

Diseño institucional y región de salud.

Actualmente, es evidente que es necesario que la gestión del SUS, en todos sus niveles, avance en la institucionalización de las redes regionales de atención a la salud, sin reducir la descentralización del sistema a una “prefecturalización”.

Por eso, para quienes se oponen a la privatización del SUS y continúan en el campo que defiende un SUS estatal y 100% público, la oposición a la privatización es inseparable de la lucha por una carrera estatal para el SUS. Sostienen que el escenario actual, en el que emerge el conjunto de objeciones a Carreira-SUS antes mencionado, debe verse como un “punto de partida” y no como el “final del camino”.

Proponen que, ante este escenario, el SUS necesita urgentemente un “proyecto institucional” que enfrente y presente soluciones a este conjunto de objeciones, para superarlas y avanzar, haciendo compatible la creación de Carreira-SUS con el federalismo brasileño. El peor escenario, para estos dirigentes, es el actual. No basta con “intentar mejorar lo que tenemos”, porque en lo que tenemos prevalece el empleo precario, la fragilidad de las relaciones laborales, la falta de perspectiva profesional y la falta de identificación de los empleados del SUS con el propio SUS.

Han pasado casi cuatro décadas desde que la VIII Conferencia Nacional de Salud propuso la creación de una Carrera Estatal para el SUS, planteada como la necesidad de “el establecimiento urgente e inmediato de un plan de empleo y salario (…) con remuneración digna e igualdad salarial entre los mismas categorías profesionales a nivel federal, estatal y municipal”, ya no se deben aceptar aplazamientos y postergaciones. Es necesario reafirmar en todas las cartas que, sin Carreira-SUS, seguiremos dando vueltas en defensa del SUS, promoviendo la precariedad del trabajo en salud, manteniendo el amateurismo en la gestión de los profesionales, y el SUS seguirá siendo tragado. por organizaciones “sociales” y “asistencia sanitaria” hasta que finalmente fue completamente asumida por el capital y el rentismo.

Em artículo que publiqué en 2015, mencioné la vergüenza de comprobar que el propio Ministerio de Salud no cuenta con el personal necesario para ejercer su papel de mando del SUS a nivel nacional. Utiliza trucos de gestión, a través de organismos supranacionales, para contratar. Así, surgen en el SUS figuras administrativas exóticas, como la de “Consultor UNESCO”, entre otras rarezas. De hecho, queda suficientemente claro a este respecto el tipo de contratación (una “beca de formación”) utilizada para viabilizar el programa “Mais Médicos”, prioridad gubernamental y uno de los más exitosos, a juicio de la opinión pública. ”. de la salud en Brasil, como lo demuestran investigaciones creíbles.

Por supuesto, la urgencia de proporcionar médicos es comprensible, pero es un problema que la relación laboral se produzca de esta manera. Si tuviéramos una Carrera-SUS, muchas de estas dificultades se evitarían, desde el personal del Ministerio de Salud hasta Mais Médicos. Reitero que sin Carreira-SUS, vinculado a una institución estatal fuerte y con cobertura nacional, el SUS tiende a evolucionar hacia algo que nunca quisimos: convertirse en un sistema de servicios de salud justos, pobres, mal financiados, para los pobres. El Movimiento de Reforma Sanitaria siempre ha propuesto lo contrario: un sistema de salud universal, integral, equitativo, con gestión participativa y programas de excelente calidad.

Reducir el SUS a servicios precarios, producidos por trabajadores sin derechos y desprotegidos, equivale a transformarlo en una terrible caricatura de sí mismo. Quienes están en el SUS rechazan rotundamente ese destino y quieren estar “orgullosos de ser SUS”. Pero recordemos: la situación del SUS era mucho peor, incluso recientemente. En los gobiernos Temer-Bolsonaro lo que se decía es que “agoniza”, o que “ya murió”. “Todo lo que queda por hacer es enterrarlo”, bromearon otros. Pero el SUS, por su base estatal y municipal, resistió, sobrevivió y continuó, como pudo, cuidando y protegiendo a nuestra población y cumpliendo la misión que le asignó la Constitución de 1988.

Crear una carrera estatal para el SUS es, por tanto, la decisión más relevante, en términos estratégicos, que actualmente concierne a nuestro sistema universal de salud. De nada servirá “más recursos para la salud” si ese dinero no se destina a los trabajadores de la salud, sino que se utiliza para facilitar la subcontratación y los negocios turbios que involucran al SUS. Pero hay prisa por tomar esta decisión de importancia estratégica. Para muchos trabajadores de la salud, más que prisa, hay mucha urgencia, dadas las terribles condiciones laborales, la devaluación profesional y la degradación salarial a la que están expuestos. Vale reiterar que sin trabajadores de la salud no hay SUS.

Sin embargo, como escribí Sitio la tierra es redonda, “sin una carrera estatal que los valore, no hay, en rigor, trabajadores, sino un conjunto amorfo, difuso y confuso de semiprofesionales, amateurs, moteros, jornaleros, súper trabajadores, emprendedores, precarios”. eslabón débil en cadena de aplicación de los recursos del SUS, los trabajadores pagan la cuenta. No tienen carrera, prevalecen salarios bajos y condiciones laborales inadecuadas, y prospera la precariedad. De hecho, no hay trabajo decente en muchos servicios que el SUS posee y contrata.

Por lo tanto, para este proyecto institucional, bajo el liderazgo del Ministerio de Salud, deben ser partícipes la CNS, CONASS y CONASEMS y, por supuesto, las representaciones de profesionales de la salud a nivel nacional.

Es necesario empezar. Y el comienzo, en este caso, depende de una decisión política que queda pendiente en la Esplanada dos Ministérios y en la Praça dos Três Poderes.

La IV Conferencia Nacional sobre Gestión del Trabajo y Educación en Salud tiene actualmente la oportunidad de perfilar una Carrera-SUS y brindar elementos al gobierno federal para que pueda constituir un Grupo de Trabajo, compuesto por expertos en el tema, con la misión de desarrollar un Proyecto de ley que el Ejecutivo deberá remitir al Congreso Nacional.

El “Comité de Discusión y Elaboración de Propuestas de Carrera en el Ámbito del Sistema Único de Salud”, creado por Ordenanza GM/SM nº 3.100/2024, puede asumir este papel. Esta es la manera de aprobar una Ley Estatal de Carrera para el SUS y, 26 años después de la publicación de la Norma Básica Operativa de Recursos Humanos para el SUS, finalmente “remitir un proyecto de ley que crea” la Carrera-SUS al Poder Legislativo.

Cabe preguntarse si es siquiera necesaria una ley para ello. Mi respuesta ha sido sí, porque cualquier propuesta seria, responsable, no demagógica, que tenga en cuenta el federalismo brasileño, implica la participación del Congreso Nacional. No es viable mediante un decreto u ordenanza presidencial, ni siquiera interministerial, por ejemplo, o, peor aún, mediante acuerdos y pactos en mesas de negociación sindicales. Todas estas son estrategias que los trabajadores del SUS no deben aceptar, ya que son caminos que conducirán a la derrota. Una vez más.

Nadie espera tranquilidad. Basta mirar la composición del Congreso Nacional. Pero cuando se trata de dificultades, prefiero considerar la advertencia en la camiseta de una joven que vi el otro día vendiendo bocadillos en un autobús: “No será más fácil. Que te mantengas fuerte”.

*Paulo Capel Narvaí es profesor titular de Salud Pública de la USP. Autor, entre otros libros, de SUS: una reforma revolucionaria (auténtico). Elhttps://amzn.to/46jNCjR]

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