por RONALDO TEODORO*

La ampliación de la sensibilidad popular y burguesa en apoyo al SUS constituye el núcleo de las importantes transformaciones que se produjeron con la pandemia

A lo largo de los 34 años de lucha por la construcción del SUS, persisten desafíos estructurales para su implementación, como el desfinanciamiento y la dinámica de arraigo de la hibridez público-privada de intereses en varios frentes del sistema. Esta realidad está anclada en un conjunto de reformas fiscales y administrativas que definieron un régimen de Estado liberal resistente a formas más atrevidas de nivelación social. En este complejo camino, la invención democrática de una institucionalidad sin precedentes en la historia del país hizo del incrementalismo el terreno posible para avances extraordinarios en la garantía del derecho público a la salud. Sin embargo, después del golpe de Estado de 2016, estas limitaciones estructurales cambiaron cualitativamente el frente de la disputa política hacia el campo sanitario. Dadas las condiciones políticas que se formaron después de 2016, no es excesivo el entendimiento de que es necesario construir un segundo gran ciclo de construcción del SUS, más audaz y consistente que la forma adquirida de 1988 a 2016.

Esta necesidad se evidencia con la aprobación de la Enmienda Constitucional 95/2016, el rumbo regresivo de las Reformas de la Política Nacional de Atención Primaria, en 2017 y 2019, el avance de las Comunidades Terapéuticas sobre la política nacional de alcohol y drogas en el área de salud mental, la vulnerabilidad de la salud frente a la dependencia internacional de insumos tecnológicos y farmacoquímicos, el fortalecimiento económico de los operadores y otros segmentos de la industria de la salud que buscan controlar el sistema de regulación pública construido en el SUS. Todas estas dimensiones condicionan la planificación estatal del sector. Más que transformaciones de carácter institucional, estas alteraciones deben ser entendidas como resultado de un cambio profundo en el equilibrio de fuerzas políticas entre el campo liberal conservador y los segmentos de lucha por el SUS, mostrando incluso cómo la salud pública está directamente relacionada con la recuperación de su propia democracia brasileña.

Frente a la profundización de estas adversidades históricas, cobra relevancia la tesis de Gramsci de que el desafío central de las luchas de los segmentos políticamente subalternos consiste en superar las barreras de aislamiento colocadas por los grupos hegemónicos. Como consecuencia de esta marginación, se presentan los desafíos de preservar el programa político y contrarrestar la tendencia de fragmentación de los movimientos contrahegemónicos. En este proceso, en el que la cultura dominante margina el campo de la salud al desacreditar la viabilidad de su programa, se hace necesario demarcar la frontera de división con la ideología que actúa disolviendo la identidad política de las fuerzas de resistencia.

En ese sentido, es elocuente la tesis de la complementariedad entre intereses públicos y privados, difundida por centros de representación del mercado de la salud como el Instituto Coalizão Saúde (ICOS) y el Instituto Brasileño de Organizaciones Sociales en Salud (IBROSS). Esta orientación representa hoy un contramovimiento histórico al proyecto matriz de la Reforma Sanitaria de transformación del Estado brasileño a partir de la implementación del SUS. Más que la marginación de la audacia sanitaria, su influencia busca promover la disuasión de la identidad y cohesión del campo sanitario, que, en cierta medida, se constriñe al cálculo de la adecuación pragmática ante las urgentes exigencias de la sistema. En ese camino de saturación, una parte importante de la lucha por el derecho público a la salud se delimitó a partir del argumento de la austeridad fiscal, la presión por la gestión pública compartida con las Organizaciones Sociales de Salud (OSS), o incluso con la tesis de que el SUS es inmanejable sin mantener y profundizar el patrón actual de interacciones del Estado con los diversos circuitos del mercado de la salud, como incentivos fiscales para los operadores de planes, dependencia de la red hospitalaria y servicios privados para exámenes de imagen y otros procedimientos de diagnóstico.

En gran medida, estos diversos frentes de ataque siempre tuvieron como estrategia la deconstrucción del Estado brasileño. Desde la década de 1990, momento inicial de la implementación del SUS, la creciente deslegitimación de corrientes que pensaban el país a partir de un proyecto de formación nacional deshidrató la capacidad de planificación del Estado, debilitando instancias de coordinación y regulación de políticas. En esta crisis de afirmación de la cultura estatal se impuso un principio de 'soberanía compartida', en el que los más diversos sectores empresariales del área de la salud, cada vez más vinculados al mercado financiero internacional, comenzaron a apropiarse del presupuesto público. Parte de este principio son los esfuerzos para desafiar la expansión de las instalaciones eléctricas públicas y las iniciativas destinadas a la regulación comercial. En este movimiento, la organización y ejecución de los servicios del Estado pasó a ser reivindicada por los agentes del mercado como una atribución que ahora les corresponde. En tal ambiente se formó la defensa de una concepción de democracia y ampliación de derechos que carecía de una defensa consecuente del Estado.

Desafíos de la fundación contingente del SUS

En el escenario de expansión institucional del SUS, las luchas de la Reforma Sanitaria se volvieron mucho más variadas y ramificadas en el tejido social, siendo natural que los múltiples frentes de lucha desarrollaran agendas propias y se fragmentaran en frentes de resistencia dentro del sistema público. En la actualidad, el desafío planteado a los diferentes frentes de lucha se puede dilucidar, por ejemplo, en el dominio de la lucha antiasilo de la Reforma Psiquiátrica, que logró promover la deshospitalización de la locura, pero que es cada vez más presionada por el crecimiento de las comunidades terapéuticas; a su vez, el Control Social, que supo crear un nuevo paradigma participativo en el Estado brasileño, percibe el vaciamiento de estos arreglos en el control de gestión, exigiendo innovaciones en su condición de influencia política e institucional; los diversos gremios que representan a los profesionales de la salud acompañaron la sustancial expansión de los puestos de trabajo, estructurados, sin embargo, a partir de vínculos precarios y sin expectativa alguna de realización de concursos públicos. A pesar de las diferencias, la profusión de OSS, OSCIP, SSA y Fundaciones Estatales, construidas según la realidad municipal o estatal, debilitó la estabilidad laboral en la administración pública de los servicios de salud, limitando la implementación de un sistema unificado a nivel nacional.

En esta vigorosa constelación de movimientos sociales, también se difundió la formulación de diversas tesis y prácticas políticas dirigidas a la superación de los problemas del SUS. Esta condición se explica por el distanciamiento creciente entre los gestores y los trabajadores de salud organizados. Antes compañeros de un mismo camino, ahora es posible identificar el arraigo de posiciones antagónicas que se formaron frente al reclamo de mejores salarios y condiciones de trabajo, percibidas cada vez más como insensibilidad empresarial a las obligaciones urgentes de la gestión. Estas tensiones políticas están directamente asociadas a la fragmentación del programa, lo que también se puede ver en las controversias entre académicos y hacedores de políticas en los departamentos de Salud Pública. Con bastante frecuencia, se formaron convicciones contrapuestas sobre el modelo de gestión –ya sea a través de la administración directa o basada en el partenariado consagrado por la nueva gestión pública–, en las que incluso se cuestiona la centralidad de este debate. Esta condición es elocuente para esclarecer cómo la proyección del pensamiento liberal sobre el diseño del Estado –como la Reforma Bresser, en 1995, y la Ley de Responsabilidad Fiscal, en 2000– establecieron barreras que fracturaron lugares importantes en la identidad y lucha por los derechos públicos. salud, destacando la importancia de demarcar una línea de división con la ideología dominante.

La permanencia temporal de estas estructuras lateralizó, por ejemplo, la propuesta de carrera federal para los trabajadores del SUS, transformando las demandas legítimas de trabajo de enfermeros, médicos, farmacéuticos, odontólogos, técnicos, agentes comunitarios de salud y otros profesionales en un espeso laberinto de agendas políticas. y acciones Una carrera multidisciplinaria para el SUS tiene implicaciones sistémicas: en términos políticos, delinea más claramente el significado de la subfinanciación para el debate público; replantea la responsabilidad municipal con la política de personal; debilita la contratación de OSS y redimensiona las tensiones entre directivos y trabajadores. La propuesta también tiene el potencial de superar la discontinuidad del cuidado y unificar la lucha por mejores condiciones de trabajo, creando una mesa de negociación nacional en el SUS. Como explicitó el Programa Mais Médicos al intervenir sobre la expansión, distribución y reestructuración de la formación y el trabajo médico en el territorio nacional, la cuestión de la gestión del trabajo en el SUS está directamente asociada a un pacto federativo consciente del desequilibrio regional. Una carrera SUS plantea incluso cuestiones de planificación regionalizada e integrada de los servicios de salud de la Atención Primaria, la expansión y distribución pública de las unidades de atención especializada y la implementación efectiva de una política hospitalaria para el SUS. Junto a otros estudiosos, las reflexiones del profesor Gastão Wagner vienen iluminando este debate, mostrando que la complejidad de este tema no es insuperable.

En este contramovimiento de atreverse a superar los bunkers que buscan reducir el optimismo de la voluntad a una condición de pensamiento romántico, hay un esfuerzo por ampliar la unidad entre los diversos sujetos políticos de la Reforma Sanitaria -como Abrasco, Cebes, Rede Unida , instancias partidarias que discuten sobre salud, segmentos sindicales y representación de usuarios, representaciones parlamentarias, movimientos por la formación y educación en salud, entre otros. En este dominio, la cohesión política depende directamente de entender que el protagonismo político está en la voluntad de abrirse al encuentro, en mantener la mano tendida en el diálogo, acercando las expectativas. En año electoral, el Frente Pela Vida, que fue una institución que renovó la lucha nacional por el SUS en el contexto de la pandemia, podrá organizar sus actividades en los estados, forjando 'espacios para la acreditación de candidatos a la salud pública', efectivamente comprometidos con un programa SUS 100% público.

Más que nunca, este movimiento de unidad en el campo de la salud necesita estar vinculado a las aspiraciones de clase del movimiento negro y de mujeres negras, luchas feministas, jóvenes, colectivos LGBTQIA+, comunidades indígenas, quilombolas y ribereñas, recolectores de reciclables, sin techo. personas, repartidores, movimientos por tierra y vivienda. Estos segmentos sufren de primera mano la ausencia de un sistema de salud que no se realiza plenamente, y son fuerzas que vienen marcando un punto de división con la perversa estructura capitalista presente en el Estado brasileño. En sus procesos de lucha, actualizan la comprensión republicana sobre la fundación y continua expansión de la libertad, tienen una resistencia que es educadora de la conciencia pública y hoy son sujetos políticos activos de las diversas políticas públicas de la democracia brasileña. Son núcleos políticos renovados de ciudadanía que juegan un papel protagónico en la derrota del negacionismo fascista y deben, por tanto, componer los espacios de dirección – integrando acción, formulación y decisión en un programa sanitario que busca actualizarse históricamente. Ciertamente, la universalidad socialista perseguida por el SUS sólo se realizará plenamente mediante la incorporación de estas ciudadanías olvidadas.

Además del elitismo de representar a los humildes en política, el desafío de la democratización del Estado brasileño que forma la tradición sanitaria exige una conexión orgánica con las clases que pretende representar. La concreción y estabilidad institucional de un programa político dependen no sólo de la correlación de fuerzas entre vanguardias y élites, sino también de la formación de amplios consensos públicos, ya que la solución constitucionalizada de los conflictos requiere siempre del reconocimiento público para preservarse en el tiempo.

SUS: horizonte de renovación de la democracia  

El trabajo de tierra arrasada promovido por el poder oligárquico contra el Brasil democrático abre un camino importante para su propia deslegitimación, recordándonos que el pensamiento autoritario exige más fuerza que consenso para viabilizar su programa. Este fracaso nos informa de una ventana de oportunidad para iniciar el movimiento contra la fragmentación política y la marginación del programa de transformación que se estructura en torno al SUS. La ampliación de la sensibilidad popular y burguesa en apoyo al SUS constituye el núcleo de las importantes transformaciones que se produjeron con la pandemia. La salud pública pasó de una agenda sectorial al centro de la lucha por un Estado brasileño democrático, iluminando el programa de reforma fiscal progresiva, las políticas de desarrollo de ciencia y tecnología y la necesidad de reconstruir la industria nacional. Esta condición puede ser entendida como un importante activo político que forma una conciencia crítica, ya que abre la posibilidad de superar el sentido común mediático de tratar al 'SUS como un problema ineludible'.

Esta comprensión de la situación forma directrices importantes para una síntesis programática de reafirmación pública de una identidad de salud pública. En una composición de salud al frente, la unidad entre los diversos mundos de la Reforma definirá nuestra capacidad de atrevernos una vez más en la historia, avanzando en un segundo ciclo virtuoso de realización del SUS.

*Ronaldo Teodoro, politólogo y docente del Instituto de Medicina Social de la UERJ; investigador del CEE-Fiocruz y CERBRAS-UFMG.