Por Paulo Capel Narvaí*
El dinero del SUS está siendo “disputado a balazos” en muchos municipios. No es una metáfora. Los recursos del presupuesto de la Unión destinados a financiar acciones de salud pública se transfieren del Fondo Nacional de Salud a los fondos correspondientes en los Estados y Municipios. Según reglas definidas en las leyes y normas infralegales, estos recursos, sumados a las transferencias estatales y los recursos propios, deben ser aplicados en el pago de salarios, inversiones y otros gastos con materiales, medicamentos y equipos de las unidades de la red de salud. En la mayoría de los municipios esto es lo que sucede, pero en varios se han observado graves desviaciones en el propósito.
En muchas situaciones, el dinero transferido a los municipios representa un volumen proporcionalmente alto, a veces equivalente a la recaudación total del municipio. Si bien son recursos con un destino específico, los controles son frágiles y la fiscalización precaria. Como resultado, dinero de salud pública "práctico". Con impunidad. Los recursos que deberían aplicarse a la prevención de enfermedades, al alivio del dolor, a la prevención de muertes y a la promoción de la vida, acaban destinándose para lo contrario.
Los casos de Santa Luzia, municipio de la región metropolitana de Belo Horizonte, e Igarapé-Açu, en el noreste de Pará, son ejemplares. En Santa Luzia, un pistolero acusado de ser el asesino de un periodista fue pagado con dinero de la salud [1]. En Igarapé-Açu, Paulo Henrique Sousa, presidente electo del Consejo Municipal de Salud, interesado en examinar las cuentas del SUS local, no asumió: fue asesinado de cuatro tiros en la nuca [2].
Fuera de los servicios de salud, el dinero del SUS está literalmente matando. Las bandas que se han venido especializando en robar dinero del SUS están en el extremo final de la cadena de intereses que producen asesinatos. En medio de la cadena están los funcionarios venales y las autoridades públicas, de los tres poderes, delincuentes que se especializan en salir de escena con las manos limpias y los bolsillos llenos. Los instrumentos son conocidos y variados.
Van desde licitaciones fraudulentas hasta contrataciones ilegales de las llamadas organizaciones “sociales” y “sanitarias”, las OSS. A muchos OSS, aparte de las personas “sociales”, no les queda nada, si es que alguna vez les quedó. Son solo empresas. Algunas incluso son puestas a la venta por sus verdaderos dueños, como si fueran cualquier otra empresa [3]. Ciertamente, hay OSS éticos en todas partes que podrían continuar brindando servicios al SUS. Pero un gran número de OSS están involucrados en los informes policiales [4] [5]. Hay, no pocas veces, casos en que los directores del SUS están directamente involucrados con la dirección del OSS [6].
La falta de transparencia en el manejo de los recursos públicos alimenta la codicia de los bandidos. En ciertos municipios, el SUS parece una “tierra de nadie”. Es urgente, por tanto, poner fin a estas situaciones puntuales que, aunque minoritarias, perjudican a las poblaciones de los municipios afectados.
Hay soluciones democráticas para enfrentar esta “tierra de nadie” y demostrar que “esta tierra tiene dueño”. Una de esas soluciones fue apuntada por la 16ª Conferencia Nacional de Salud (CNS), un proceso complejo de participación social en salud que involucró a movimientos sociales, entidades e instituciones públicas, en 4.612 municipios.
En las etapas municipal y estadual de la conferencia, 22.839 personas participaron de las discusiones y elaboración de propuestas, aprobadas en la etapa nacional, realizada en Brasilia, del 4 al 7/8/2019. El tema central de la XVI CNS fue “Democracia y Salud”. Su informe final es un documento masivo de 16 páginas que detalla las 254 directrices y las 31 propuestas aprobadas en Brasilia. Las jornadas de salud, en municipios, estados ya nivel nacional, vienen constituyendo, desde la histórica VIII CNS, realizada en 328, un ejemplo de democracia participativa.
La 16ª CNS dedicó cinco directrices y 88 propuestas al tema “financiamiento adecuado y suficiente para el SUS”. Señaló el desfinanciamiento crónico del SUS y el riesgo de desfinanciamiento e indicó, entre otros aspectos, “la derogación de la Enmienda Constitucional nº 95/2016, que congeló las inversiones públicas en salud por 20 años”, la creación de una “Ley de ”, desvinculando la salud de los cuellos de botella de la Ley de Responsabilidad Fiscal [7], “aumentando el porcentaje mínimo del municipio dedicado a la salud, del 15% al 20%, con aumento de la inversión en atención primaria”, y “construyendo e implementando para todas las categorías (...) un plan de cargos, carreras y salarios", Carrera-SUS, "garantizando la palabra en las tres esferas de gobierno, de acuerdo con las directrices nacionales para la gestión del trabajo en el SUS".
Sin embargo, otra forma de enfrentar y superar el bandolerismo que avanza sobre el dinero del SUS es la que impone el Ministerio de Salud (MS), como si todo el SUS fuera realmente una “tierra de nadie”. MS alega preocupación con la optimización de los recursos públicos y con el mejor desempeño del sistema, en la atención primaria, aspectos sobre los cuales, registro, nadie discrepa. Para ello, se propuso aprobar, en la reunión del 31 de octubre de 2019, de la Comisión Intergestora Tripartita (CIT), integrada por representantes de la Unión, Estados, DF y Municipios, una “nueva política de financiamiento” para la Atención Primaria, de lo que mucha gente no está de acuerdo.
Este es un cambio radical que establece que, luego de una transición en 2020, y definitivamente a partir de enero de 2021, los actuales mecanismos de transferencia de recursos serán reemplazados por cuatro tipos de financiamiento federal. Básicamente, se extingue el 'Piso Básico de Atención Fijo', como mecanismo de transferencia continua, en función de criterios demográficos, y se introduce un valor per cápita fija, cuyo monto a transferir estará desvinculado de criterios de población, pero se definirá en función de criterios de gestión, en particular de productividad y desempeño.
La nueva política de financiamiento choca frontalmente con todos los lineamientos y propuestas aprobadas en la XVI CNS. Con ello, el MH se remonta a la década de 16 y, haciéndose competente para proteger y decidir lo que los Estados y Municipios pueden o no hacer en salud, dentro de sus ámbitos, pasa a considerarlos ya no como entes federativos autónomos y partícipes de la gestión y desarrollo institucional del SUS, sino como meros “prestadores de servicios” al gobierno federal, según la lógica contractual que rige las relaciones entre empresas privadas.
La medida, esencialmente autoritaria, fue objeto de la Ordenanza nº 2.979, de 12/11/2019, que instituye un programa federal denominado “Previne Brasil” [8]. Al rechazar las candidaturas de la 16ª CNS, el programa de Bolsonaro fue recibido como una verdadera “contrarreforma” de la salud, ya que va en contra de las disposiciones legales y niega toda una tradición de democracia participativa que marca la trayectoria de construcción del SUS, desde su creación en 1988
El anuncio de la decisión de la CIT, para responder a las presiones del gobierno federal, generó un importante número de críticas y denuncias del campo democrático, reunido en el movimiento Reforma Sanitaria Brasileña (RSB) [9]. “Será la gota que colmó el vaso para el SUS, sepultando definitivamente nuestro sistema universal de salud”, es la frase que resume el tono general de estas manifestaciones, ya que el nuevo modelo se basa en el “registro de personas”, restringiendo las acciones del SUS a este pública, violando la Constitución y las leyes orgánicas del SUS, ratificadas por la Ley Federal nº 141/2012, que se refieren a la universalidad de la atención a la salud, como un “derecho de todos”.
El mecanismo creado por el gobierno de Bolsonaro, recomendado por el Banco Mundial, impone pérdidas significativas, que podrían llegar a más de la mitad de los recursos que han recibido hasta ahora, a cientos de municipios, en particular aquellos con una demografía más pequeña, aunque un aumento de aproximadamente de R$ 2 mil millones para la transición a 2020, año de las elecciones municipales. Se estima que tales pérdidas alcanzarán a casi una cuarta parte de los municipios de todo el país. Pero el anuncio es que habrá más recursos y que la decisión se habría tomado democráticamente, pues contó con el apoyo de Conasems, el consejo que agrupa a representantes de los municipios, con el objetivo de asistir a los “más necesitados”. Pero los consejos equivalentes a Conasems en los estados de SP y RJ, entre otros, divulgaron notas técnicas exponiendo divergencias relevantes.
Lo que efectivamente quiere el gobierno de Bolsonaro es negar, en la práctica, el derecho constitucional a la salud, que es necesariamente universal, y sustituirlo por la llamada cobertura universal. No son palabras simples, ni expresiones sinónimas: los sistemas universales de salud funcionan para que el conjunto de políticas públicas produzcan salud socialmente, con el sector salud integrado en este conjunto. Velar por la salud de todos es, para los sistemas universales, una atribución del Estado, que debe ser democrático y desarrollar acciones basadas en el interés público.
En la cobertura universal, por el contrario, lo que se busca es ampliar la cobertura de asistencia médica a las personas, reduciendo así toda la complejidad de la salud a los servicios médico-hospitalarios, que pueden ser públicos o privados. En este sentido, la salud se considera una responsabilidad individual, que se puede “comprar” como si fuera una mercancía. Son conocidas las deformaciones que se imponen a las acciones y servicios de salud cuando se adoptan relaciones comerciales en reemplazo de la concepción de derechos sociales, para mediar el acceso a la atención de salud: en general, cae la cobertura y, con ella, la calidad de los programas.
En reunión de la primera semana de diciembre de 2019, el Consejo Nacional de Salud anunció una agenda para debates sobre la Ordenanza nº 2.979 y el programa 'Previne Brasil'. No obstante, este orden del día no tiene efecto suspensivo y la Ordenanza para la nueva financiación entrará en vigor a partir del 1 de enero de 2020.
Representantes del gobierno de Bolsonaro contrarrestan las críticas argumentando que sus decisiones son democráticas, que se discuten desde hace varios meses y cuentan con el apoyo de los municipios. Pero es muy extraña esta “democracia en salud” que, en vez de profundizar el grado de democracia participativa, combatiendo el clientelismo partidista y el nepotismo de algunos cabildos, tergiversa palabras y tergiversa significados.
En este contexto, no tiene sentido hablar de democracia en salud si el gobierno de Bolsonaro es esencialmente autoritario y ni siquiera quiere aparentar tener ningún compromiso con la democracia, según las manifestaciones diarias de sus líderes, desde terraplanistas hasta abiertamente fascistas y su notorio desprecio por los valores y la convivencia democrática. En salud, sin embargo, el gobierno pretende ser lo que no es, aunque impone, de manera igualmente autoritaria, medidas radicales que afectan a millones de brasileños, ignorando cualquier posición divergente y tratando la complejidad institucional del SUS como si fuera una 'tierra de nadie'', a la espera de medidas ordenadas y racionales.
Ignora a los más de 4 millones de profesionales de la salud vinculados a nuestro sistema universal ya las entidades que los representan y desconoce los consejos y congresos de salud al momento de tomar decisiones sobre el SUS. Pero esta “democracia” en salud no debe engañar a nadie, porque es una democracia falso, una burda falsificación. Las consecuencias, sin embargo, no son las de los placebos. Tienen, por el contrario, efectos colaterales destructivos, nocivos para el SUS y el derecho a la salud.
A su manera, esta democracia falso también mata.
* paulo capel narvai Profesor de Salud Pública de la USP
Notas
[1] El alcalde pagó al asesino del periodista con dinero de la salud, dice la policía. FSP [Internet]. 12 de septiembre de 2017; Disponible en: https://www1.folha.uol.com.br/poder/2017/09/1917671-prefeita-pagou-matador-de-jornalista-com-dinheiro-da-saude-diz-policia.shtml
[2] Profesor que denunciaba corrupción es asesinado a tiros en Igarapé-Açu. 27 de agosto de 2017; Disponible en: http://dev.portal.diarioonline.com.br/noticias/policia/noticia-445820-professor-que-denunciou-corrupcao-e-executado-a-tiros-em-igarape-acu.html
[3] Satriano N, Carvalho J. Emprendedor intentó vender OS por R$ 100 millones, según MP de RJ. El Globo [Internet]. 14 de enero de 2016; Disponible en: http://g1.globo.com/rio-de-janeiro/noticia/2016/01/empresario-tentau-vender-os-por-r-100-milhoes- Segundo-mp-do-rj.html
[4] Operación apunta a banda que desfalcó R$ 110 millones del SUS en Amazonas. El crítico. 20 de septiembre de 2016; Disponible en: https://www.acritica.com/channels/manaus/news/operacao-mira-quadrilha-que-desviou-r-110-milhoes-do-sus-no-amazonas
[ 5 ] El Globo. PF arresta a 14 personas durante una operación que investiga el mal uso de los recursos de salud en Maranhão. 16 de noviembre de 2017; Disponible en: https://g1.globo.com/ma/maranhao/noticia/pf-prende-14-pessoas-durante-operacao-que-apura-desvios-de-recursos-na-saude-no-maranhao.ghtml
[ 6 ] RBA. El IPC de las Organizaciones Sociosanitarias acaba con un mal informe. 13 de septiembre de 2018; Disponible en: https://www.redebrasilatual.com.br/politica/2018/09/cpi-das-organizacoes-sociais-de-saude-termina-com-relatorio-pifio/
[7] Brasil. Ley Complementaria 101/2000, de 4 de mayo de 2000. Ley de Responsabilidad Fiscal – LRF [Internet]. Brasil; 2000. Disponible en: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/lcp/lcp101.htm
[8] Brasil. Ordenanza N° 2.979, de 12 de noviembre de 2019 [Internet]. Diario Oficial de Union; 2019 pág. 27. Disponible en: http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?data=13/11/2019&jornal=515&pagina=97
[9] Abrasco. Movimento Sanitário escribe al Ministro Mandetta sobre cambios en el financiamiento de la APS. Disponible en: https://www.abrasco.org.br/site/outras-noticias/movimentos-sociais/movimento-sanitario-escreve-ao-minister-mandetta-sobre-mudancas-no-financiamento-da-aps/43712 /
