Por Paulo Capel Narvaí*

Octubre de 2019 fue, bueno, no octubre de 1917, pero esta vez no fueron los terremotos los que sacudieron la tierra en Ecuador y Chile. El descontento con el neoliberalismo, especialmente en su versión ultra, llevó a miles de manifestantes a las calles. En Chile, especialmente, fueron recurrentes los carteles, pancartas y discursos motivados por el abandono de pacientes y las importantes restricciones de acceso a los servicios que ofrece el sistema de salud.

En Brasil no faltaron quienes señalaron al SUS, “nuestro SUS”, incluidos los liberales carné, argumentando que el Sistema Único de Salud sería una especie de antídoto contra los males que aquejan a chilenos y ecuatorianos. Aquí, dijeron, “los pobres dependen del SUS y de las escuelas públicas. Todo muy mal, pero los pobres saben que pueden contar con este apoyo. Aquí, tienen algo que perder. No ahí."

Estos son argumentos muy problemáticos para “explicar” el Octubre chileno. Pero me parece significativo que las manifestaciones registraran el impacto del ultraliberalismo, de las políticas de “austeridad”, si el lector lo prefiere, sobre la salud de la población, la democracia y las normas de convivencia impuestas por la ideología del emprendimiento, en tiempos de “ uberización”.” de la vida y proliferación de aplicaciones.

En ese contexto, cabe señalar que el SUS no es “muy malo”, ni sirve como antídoto para nada, aunque está muy lejos de convertirse en el “proyecto civilizador” soñado por Sérgio Arouca, uno de sus fundadores. El escenario de “nuestro SUS” no es plano ni redondo, sino tierra arrasada, la expresión más adecuada para caracterizar su situación bajo el gobierno de Bolsonaro.

Desde la destitución de Dilma Rousseff (2016) vengo recogiendo calificativos que escucho de consejeros de salud, líderes de movimientos sociales, estudiantes, directivos y profesionales de la salud de los más variados niveles. Defunded es, con mucho, el más citado. Pero también escuché que el SUS está desvalorizado, desechado, precario, ideologizado, fragmentado y escondido, entre otros calificativos. Muchos también lo consideran ineficiente.

Es necesario reconocer de antemano que el SUS 2019 es lo contrario de lo deseado por sus formuladores del Movimiento de Reforma Sanitaria que, aún en los años de combate a la dictadura cívico-militar, perfilaron y propusieron la creación de nuestro sistema universal, lo que ocurriría en la Asamblea Nacional Constituyente, el 17 de mayo de 1988.

Pero el SUS comenzó a tornarse inviable incluso antes de la histórica sesión del 5 de octubre de 1988, cuando Ulises Guimarães anunció al país la promulgación del Tarjeta Ciudadana. Cauteloso al anunciar la nueva Constitución de la República, el “Doctor Ulises” advirtió: “No es la Constitución perfecta, pero será útil, pionera, pionera. Será luz, aunque sea lámpara, en la noche de los desdichados”.

Las disposiciones constitucionales del SUS fueron reglamentadas dos años después, en 1990, con las leyes 8080/90 y 8142/90. Desde entonces, un conjunto de normas infralegales ha dado al sistema sus configuraciones actuales. Una de las principales novedades, pionera a escala mundial, es la participación social, que en la Constitución de 1988 se consagró como “participación comunitaria”. La Ley 8142 oficializa las conferencias de salud, que se realizan periódicamente, y los consejos de salud, a nivel municipal, estatal y nacional, con acción permanente, como medio por el cual debe darse institucionalmente esta participación.

Pero la forma de gestionar el derecho social a la salud, en un país continental y federativo como Brasil, exigía la creación de instancias administrativas con esa competencia, creando comisiones interinstitucionales, reuniendo representantes de la Unión, estados y municipios. Se forjó un modelo de administración pública exitoso, al punto de servir de referencia para otros sistemas federales como el de Asistencia Social, SUAS (Ley N° SUSP (Ley N° 12.435, del 6/7/2011). La experiencia brasileña ha atraído a muchos extranjeros interesados ​​en conocer nuestra situación institucional.

Internamente, sin embargo, la imagen pública del SUS no es buena, predominando la información negativa en las noticias de todo el país. Son, en ocasiones, noticias que parten de hechos, pero que, en la mayoría de los casos, están deformadas por el sesgo ideológico de los medios comprometidos con los operadores de planes de salud, interesados ​​en reproducir esa imagen negativa, útil para la venta de sus productos. Los casos relatados en noticias rápidas y superficiales raramente son detallados en informes cuyo análisis podría llegar a sus causas, desentrañando la “tierra arrasada” del SUS.

sin fondos

Una de esas causas es el desfinanciamiento crónico que, con la Enmienda Constitucional 95/2016, el “tope de gastos”, impuso al SUS la congelación de los recursos públicos por 20 años que debían ser utilizados para mantener la red de servicios, desde la UCI hasta vacunas, pasando por acciones de urgencia-emergencia y vigilancia sanitaria. EC-95/2016 marca la transición del desfinanciamiento crónico al desfinanciamiento del SUS. Lo que era insuficiente se convierte en una verdadera tierra arrasada, ya que no es posible tratar a los pacientes y prevenir enfermedades y epidemias con solo el 3,7% del PIB, cuando la mayoría de los países invierten, como gasto público, al menos el doble. Quiero decir, posible, lo es; pero en un escenario de tierra arrasada.

devaluado

Otro motivo frecuente de “malas noticias” sobre el SUS son las colas, los largos tiempos de espera para citas, cirugías y exámenes. Pero desde 2016, la falta de medicamentos y vacunas también es recurrente y se está convirtiendo, peligrosamente, en una rutina. Se habla de una mala gestión pública, que en muchos casos es correcta, pero hay muchas situaciones en las que hay unos estándares de gestión excelentes que, per se, no son suficientes para solucionar la falta de recursos, solo para paliarla. Sin resolver sus problemas, especialmente aquellos que requieren atención inmediata, la población tiende a devaluar el SUS y sus profesionales. Las hostilidades son un lugar común.

desechado

La Ley de Responsabilidad Fiscal (LRF) (Ley Complementaria N° 101, del 4/5/2000) establece límites al gasto público en personal (hasta el 54% de los ingresos netos, en los municipios). Muchos ven a la LRF como algo positivo precisamente por eso, por “frenar” a gobernadores y alcaldes “gastadores” e irresponsables con las finanzas públicas.

Pero existe una dificultad con respecto a los servicios de salud, que dependen en gran medida de profesionales de varios niveles y sectores de actividad, cuyos salarios y cargos generalmente representan más del 70% de los costos de funcionamiento de los establecimientos. Por eso, la cuenta no cierra y los alcaldes, para “deshacerse” de la sanidad, externalizan todo lo que pueden. Es el camino hacia el desguace de los servicios de administración directa y la precariedad laboral por parte de los trabajadores tercerizados.

Precario

La tendencia a externalizar los servicios del SUS es abrumadora. En ciudades como São Paulo, los servicios de salud de administración directa ya son minoritarios y van camino de ser residuales. Las denominadas organizaciones “sociales” y “de salud”, las OSS, son empresas de propiedad privada que vienen asumiendo, de manera creciente y abrumadora, la gestión de los servicios del SUS y, en muchos casos, del sistema municipal.

Los mecanismos de control público son frágiles y muy vulnerables al clientelismo. Crece también el número de denuncias judiciales por incumplimientos aplicados por la OSS y denuncias por precariedad laboral, degradación salarial y pésimas condiciones laborales. Tres décadas después de su creación, los profesionales del SUS aún no cuentan con una carrera estatal, la Carrera-SUS.

ideologizado

En tiempos de predominio de la ideología de que "todo lo que es estatal no funciona y hay que privatizarlo", el SUS es duramente golpeado, porque incluso en municipios cuyas experiencias exitosas son reconocidas y premiadas, nacional e internacionalmente, la presión para " privatizar todo” son diarios. Tienen su origen, básicamente, en las legislaturas municipales, pero también en el Poder Judicial, ya que en los poderes de la República predomina la ideología de la “excelencia de lo privado”. Arrojado a la fosa común de los “servicios públicos que no funcionan”, por un Estado rehén de los rentistas e incapaz de reconocer y valorar sus acciones en el interés público, el SUS sufre.

fragmentado

Aunque la Constitución de 1988 establece que el SUS tendrá un “comando único” en cada entidad federativa, las privatizaciones y tercerizaciones, en la práctica, han quebrantado este precepto constitucional en los municipios. En muchos, el territorio está fragmentado: la capital de São Paulo, por ejemplo, está subdividida en algunas decenas de territorios, comandados por diferentes OSS que operan el SUS municipal, a través de contratos de gestión. El Consejo Municipal de Salud, que es legalmente responsable de aprobar los planes y programas de salud, es en la práctica ignorado.

oculto

El SUS es ocultado deliberadamente por los medios de comunicación. Funciona más o menos así: todo lo que sale mal, o no funciona, o es un problema, se le atribuye al SUS. Pero el SUS, por sus marcas y símbolos, desaparece para la población, porque todo lo que debería darle visibilidad, desde la vestimenta de los profesionales hasta las ambulancias, pasando por las fachadas y otros espacios de visibilidad pública, simplemente desaparece de la vista y percepción de la gente.

En los anuncios institucionales, en radio y TV, los “agentes de salud” no son “del SUS”, sino “del Ayuntamiento”; los ambulatorios y los hospitales públicos no son “propiedad del SUS”, sino “propiedad del gobierno estatal”; excelentes servicios mantenidos con recursos públicos, no son “del SUS”, sino de tal o cual grupo étnico-religioso, etc. Escondido de sí mismo, el SUS no es reconocido ni siquiera por los trabajadores que le dan vida. No hay razón para estar “orgullosos de ser SUS”, si la imagen de nuestro sistema universal de salud es burlada diariamente por las autoridades públicas que deberían promoverlo.

Pero esto es solo una parte del ocultismo SUS. La otra parte se deriva del hecho de que el trabajo en salud pública requiere la concurrencia tanto de la asistencia a los pacientes como de acciones preventivas dirigidas al conjunto de la población. La ironía con respecto a la prevención de enfermedades es que cuanto más eficaces son en la prevención de enfermedades, menos visibles son las acciones exitosas.

Hay, por tanto, un “SUS invisible”, cuyas actividades no son percibidas por las personas ya que, por su naturaleza, su éxito produce un no-hecho, una no-noticia, según la perspectiva periodística. Así, cuando el SUS es más efectivo, cuando mejor funciona, es precisamente cuando no es percibido por la población. Esta es una de las razones por las que sigue siendo tan difícil valorarlo y defenderlo en tiempos de fundamentalismo terraplanista y heraldos de la objetividad de las hojas de cálculo y los “indicadores”.

Ineficiente

A pesar del escenario de tierra arrasada impuesto al SUS, especialmente y notoriamente después del derrocamiento de Dilma, el sistema resiste, gracias a los movimientos sociales que luchan en su defensa ya los gestores locales y servidores públicos que no se rinden y buscan tiempos mejores. Cree en el verso de la canción. Lo que se hizo en efecto (de Vera) (Milton Nascimento & Fernando Brant) quien asegura que “vendrán otros octubres, otras mañanas”, anunciando alguna esperanza (https://www.youtube.com/watch?reload=9&v=BLAEK2xRoWA).

Es por esos segmentos que, a pesar de todas las agresiones diarias, la producción anual del SUS es de aproximadamente 1,9 mil millones de acciones y procedimientos en la atención primaria (vacunas, curas, consultas y ambulatorios variados) y el país ha mantenido, a pesar de los problemas mencionado, niveles de cobertura de vacunación superiores en algunos casos a los registrados en Estados Unidos y países de la Unión Europea.

En la atención secundaria y terciaria, también denominada de mediana a alta complejidad, el SUS registra más de 13 millones de hospitalizaciones y aproximadamente 200 millones de pruebas por año, realiza más de 2,5 millones de partos, 3,5 millones de cirugías y más de 260 millones de procedimientos odontológicos.

Proporciona más de 700 millones de unidades de medicamentos y las tres cuartas partes de la atención de urgencia y emergencia son brindadas por unidades del SUS. El sistema también es responsable por el 96% de los trasplantes de órganos (en Brasil, se realiza un trasplante de pulmón cada tres días y un trasplante de páncreas cada diez días y, diariamente, en promedio, 16 trasplantes de riñón, 6 trasplantes de hígado y 1 decoración).

Es por “hacer todo esto” que “nuestro SUS” terminó abriéndose camino en las noticias y análisis del Octubre chileno, elogiado incluso por connotados liberales. Aun así, los ministros Guedes (Economía) y Mandetta (Salud) quieren acabar con el suelo (¡el suelo!) del gasto sanitario. Consideran que se gasta mucho y reproducen a Bolsonaro, para quien sería “posible hacer mucho más con los recursos actuales” en salud.

Cabe señalar, por cierto, que en 2017 los gastos públicos consolidados en salud fueron de R$ 265 mil millones, incluyendo todas las entidades federativas. Economistas de la salud estiman que ese gasto corresponde a aproximadamente R$ 3,60 por persona/día, con una participación del gasto federal del 43,1%. Existe consenso en que, contrariamente a lo que se dice, con este nivel de desempeño el SUS es probablemente el sistema de salud más eficiente del mundo.

A expensas, ciertamente, de bajos salarios, precarias instalaciones y equipos, falta de instrumentos, materiales y medicamentos y tantos otros problemas notorios. Ulises Guimarães tal vez nos diría que el SUS es “luz, aunque sea lámpara, en la noche de los miserables”, porque el escenario es de tierra arrasada. Pero en tierra quemada también hay vida, después de todo. Y donde hay vida, hay esperanza. Sí, “vendrán otros octubres, otras mañanas”.

*paulo capel narvai Profesor de Salud Pública de la USP