por PAULO CAPEL NARVAI*

Las Organizaciones Sociales de Salud representan una chapuza administrativa, un “tirón” de mente estrecha que no puede ser un modelo de gestión

“La salud no es una mercancía”, “No a las Organizaciones Sociales de Salud”, “No a la privatización del SUS”, “¡Fuera [nombre de la Organización Social de Salud]! Sal de ese SUS que no te pertenece”. Entre muchas otras, algunas bastante agresivas, estas consignas expresan las posiciones de sindicatos y movimientos populares de salud, sobre lo que consideran la “privatización del SUS”.

En un artículo anterior (Estado SUS – ¿qué significa?) Mencioné que, creado como una institución pública en el ámbito del Estado brasileño, en cuya administración deben participar directamente todas las entidades federativas (Unión, DF, Estados y Municipios), el SUS es estatal, condición que se deriva de su condición de ser propiedad del Estado. También señalé que, aunque la Constitución de 1988, que creó el SUS, determina que a nivel municipal el sistema debe ser administrado directamente por los ayuntamientos, responsables de “comandar” el SUS a nivel local, muchos no lo han estado haciendo. entonces, prefiriendo transferir la gestión del SUS a empresas privadas.

No son solo los municipios de pequeño tamaño demográfico o económico los que lo hacen. Grandes metrópolis como São Paulo y Río de Janeiro también están en la lista de ciudades que vienen renunciando a esta atribución constitucional y competencia legal. Estos municipios, sin embargo, no renuncian a los recursos económicos que, por determinación legal, les sean transferidos. Al infringir la ley e incluso la Constitución de la República, violan el carácter estatal del SUS, al transferir a particulares no sólo la administración de algunos servicios de salud, sino la gestión del SUS mismo.

Muchos alcaldes y secretarios de salud justifican esta opción argumentando que la Ley de Responsabilidad Fiscal (LRF), Ley Complementaria N° 101, del 4/5/2000, establece un tope presupuestario del 54% para gastos de personal. Como los gastos de salud resultan básicamente del pago de los salarios de los profesionales (aproximadamente 3 de cada 4 reales se utilizan para este fin), los alcaldes afirman que buscan "regatear" esta restricción, que no se aplicaría a la llamada Salud Social. Organizaciones (OSS).

Según la Contraloría General del Municipio de Río de Janeiro, el gasto total en personal de la ciudad correspondió en 2019 al 51,97% de los ingresos netos corrientes obtenidos en el período, por debajo del límite del 54%, fijado por la LRF. Pero, al sumar al 51,97% los gastos que realizan las OSS que funcionan en la ciudad, este porcentaje sube al 62%. Esta característica está muy extendida en el país, no restringida a la capital de Río de Janeiro. Para frenar el fraude, una ordenanza del Tesoro Nacional estableció que, a partir de 2021, los gastos de personal que realicen las OSS deberán computarse para evaluar el cumplimiento de la LRF. Pero esto es solo una ordenanza.

Además de la tentación de eludir la LRF, muchos municipios se sienten atraídos por la “solución” de entregar la gestión del SUS a una o más OSS, ya que al menos la mitad no tiene capacidad, en la gestión municipal directa, para asumir sobre el mando estatal del SUS. Abandonados por los gobiernos estaduales, y sobre todo por el gobierno federal, en su papel administrativo directo sobre el SUS, estos municipios caen fácilmente en las garras de quienes están dispuestos a “ayudarlos en las dificultades de la gestión del SUS”. La ideología neoliberal es responsable de “atar los extremos” de esta estrategia, ya que también pesa mucho en esta opción de externalizar el SUS en su base municipal, la creencia de que “los servidores públicos no trabajan” y que es necesario “hacer traer a la administración pública la eficiencia del sector privado”. En resumen, la ideología de que todo lo estatal es malo y no funciona y que todo lo “privado” (de hecho, privado) es más eficiente y de mejor calidad juega un papel decisivo en la privatización del SUS.

Los OSS, tal como los conocemos hoy, comenzaron a surgir en las últimas décadas del siglo XX, bajo la inspiración de contrapartes comunitarias de larga tradición, vinculadas a las comunidades portuguesa, árabe, italiana, israelí, entre otras. Estas organizaciones son un tipo de persona jurídica regida por el derecho privado, de propiedad de personas físicas, formalmente sin fines de lucro. El hecho de poder contratar personal de salud de acuerdo con la Consolidación de las Leyes del Trabajo (CLT) y poder comprar sin licitación pública, de acuerdo con el entendimiento consolidado del Tribunal de Cuentas de la Federación (TCU) ejerció – y sigue ejerciendo – un gran poder de persuasión sobre las autoridades públicas y formadores de opinión. A partir de 1990, estimulado por la creación de la Programa Nacional de Privatización, la OSS pasó a asumir, a un ritmo creciente, la gestión de los servicios estatales de salud, nuevos y antiguos, en determinados territorios, a través de contratos de prestación global de servicios, actuaciones y trámites.

Pero, una vez abierta la puerta, la OSS fue más allá, penetrando en muchos municipios, asumiendo áreas estratégicas de la gestión del SUS, e incluso la gestión del sistema municipal en su totalidad o parte de él en grandes municipios como São Paulo, ejerciendo una función sustitutiva los organismos públicos de administración directa. Es una ilegalidad flagrante, ampliamente tolerada tanto por el poder ejecutivo como por el judicial. El legislativo, como sabemos, a través de la mayoría de sus miembros, no sólo hace la vista gorda ante la debacle, sino que trata de sacar todo tipo de ventajas, incluso electorales, de la coyuntura.

Existe un importante vacío legislativo relacionado con el tema, ya que aún existen conflictos de interpretación de las normas vigentes sobre lo que el OSS puede y no puede hacer al asumir la gestión de los servicios del SUS. Incluso hay dudas sobre si, además de gestionar los servicios, podrán asumir la gestión del sistema o no, como vienen haciendo.

En este sentido, cabe aclarar que una distinción importante entre “gestión” y “gestión” en el ámbito del SUS fue hecha por la Norma Básica Operativa del SUS (NOB-SUS 01/96), que conceptualizó “gestión” como función que concierne a la “gestión de una unidad u organismo de salud (ambulatorio, hospital, instituto, fundación, etc.), que se caracteriza como prestador de servicios al SUS”. Pero “gerencia”, para la NOB-SUS 01/96, es mucho más que eso, va mucho más allá de la mera gerencia, pues corresponde a la “actividad y responsabilidad de dirigir un sistema de salud (municipal, estatal o nacional) , a través del ejercicio de funciones de coordinación, articulación, negociación, planificación, seguimiento, control, evaluación y auditoría. Por tanto, los gestores del SUS son los Secretarios de Salud Municipal y Estatal y el Ministro de Salud, que representan, respectivamente, a los gobiernos municipal, estatal y federal”.

En el sistema de gobernanza que se ha esbozado desde la creación del SUS por la Asamblea Constituyente, el 17/5/1988, y que tuvo un hito importante en la sanción de las leyes federales 8.080 y 8.142, de 1990, que reglamentaron la interdependencia bipartita (estados y municipios) y tripartita (Unión, estados y DF y municipios). -Las comisiones de gestión representan un avance relevante en los procesos de gestión del sistema. Sin embargo, estas comisiones interinstitucionales no tienen atribución administrativa y, por tanto, no gestionan los servicios de salud.

Por otro lado, aún existen conflictos sobre la interpretación de las normas, tanto legales como no legales, relativas a las funciones y atribuciones de los órganos de administración directa y de las organizaciones de propiedad privada habilitadas para prestar servicios de salud al SUS. Conflictos como los que se producen entre los citados ordenanza del tesoro nacional y el Sentencia del Supremo Tribunal Federal (STF), respecto de la Acción Directa de Inconstitucionalidad (ADI) nº 1.923, de 1998. Las colisiones normativas de este tipo están ameritando la aprobación de una ley para dirimir las divergencias de interpretación sobre lo que pueden y, sobre todo, lo que no pueden la OSS en el SUS.

Si bien reconoce la relevancia de aprobar una ley para este fin, la mayoría de los miembros del Congreso Nacional parecen estar muy ocupados con otros temas. El diputado federal Aécio Neves (PSDB-MG), por ejemplo, un líder del más alto nivel, se tomó la molestia de presentar un proyecto de ley para la consideración de sus pares en la Cámara de Diputados para que el municipio de Minas Gerais de Lagoa Dourada fuera declarado , mediante ley federal, la “Capital Nacional de Rocambole”. En el llamado “bajo clero” del Congreso Nacional, el horizonte legislativo no es mejor.

En 1998, previendo el agravamiento de las distorsiones que la actuación del OSS podría producir en el SUS, la referida ADI-1.923 fue presentada al STF. El 16/5/2015, 17 años después, la Corte Suprema de Justicia decidió que es constitucional que se transfieran recursos públicos a las organizaciones sociales. Por 7 votos contra 2, los ministros entendieron que estas empresas pueden recibir dinero del presupuesto público para “ayudar en la implementación de políticas” en las áreas en las que operan. Para ello, basta que las entidades federativas observen, en sus relaciones con la OSS, debidamente calificadas, los principios constitucionales de legalidad, impersonalidad, moralidad, publicidad y eficacia para las actuaciones de la administración pública, directa o indirecta.

La decisión reiteró las facultades del Ministerio Público y del TCU para supervisar la aplicación de los recursos transferidos a la OSS. La Sentencia relativa a la ADI nº 1.923 establece que las relaciones público-privadas deben regirse por un “contrato de gestión” y que “al ser parte del Tercer Sector, no forman parte del concepto constitucional de la Administración Pública, por lo que no están sujetos, en sus contratos con terceros, al deber de ofertar”. El requisito de licitación para las compras estatales es objeto de la Ley Federal 8.666/93.

Las consecuencias de esta “solución administrativa” para el SUS son bien conocidas: la naturaleza sistémica del SUS se rompe en su base municipal, con un impacto importante en las políticas y programas de salud pública, dejando el sistema reducido a un cúmulo informe y contradictorio de organizaciones de propiedad privada, con diferentes dueños en distintas partes del territorio, de donde surgen conflictos, antagonismos y disputas de diversa índole. Además, los asuntos del SUS están prohibidos de participación comunitaria, una de las principales, si no la principal, característica y fortaleza del SUS, creado por la Constitución de 1988. empresa”, como si fueran el supermercado de la esquina o una cadena bancaria, cuya los dueños hacen lo que quieren con sus empresas. Tales graves consecuencias se relacionan sólo con los efectos no policiales del trabajo de las OSS en el SUS, ya que, como se sabe, muchas OSS son "empresas de fachada" que encubren el robo de dinero público, el lavado de dinero y otros delitos. Pero el bandolerismo, aunque muy grave, es otro sector y no lo trataré en este espacio.

El hecho es que, actuando dentro de los marcos legales, cualquier empresa registrada como OSS puede ser habilitada, en cualquier municipio, para asumir la administración de los recursos públicos del SUS, siempre que demuestre que es capaz de ejecutar lo expresamente firmado en contratos de gestión. Nada impide, por tanto, que una OSS, creada por quién sabe quién, en la hipotética Conchinchina da Serra, con 4 mil habitantes, asuma la gestión del SUS en, por ejemplo, Sergipe. O que una OSS en Sergipe “brinde servicios al SUS” en Curitiba. Esto quiere decir que, evidentemente, tales SFA no tienen más que ver con lo “social”, ni con lo “comunitario” y que, ni remotamente, pueden equipararse a sus “congéneres” históricos, que comenzaron a crearse hace poco más de un siglo. atrás, en el cambio del siglo XIX al siglo XX.

En la actualidad, se configura claramente un escenario en el que conviven bajo una misma sigla (OSS) empresas con fines muy distintos. Están aquellos OSS creados para atender de manera efectiva las demandas sociales de comunidades que se autoorganizaron para hacer frente a problemas comunes que afectaban a quienes les pertenecían, tales como entidades cuya misión es aún hoy brindar asistencia a las personas con discapacidad, o vinculadas por cualquier condición que les es común. Y hay OSS que son solo “empresas” disfrazadas de organizaciones sociales sin fines de lucro. Son OSS de fachada, cuya finalidad no puede compararse con la de los OSS comunitarios. Si la ley y la burocracia no distinguen entre sí, la ética impone una distinción entre ellos.

Si hay lugar en el SUS para el OSS ético y comunitario, cuya actuación debe estar siempre subordinada al control público, ejercido por los consejos y congresos de salud, y por la participación directa de los usuarios de estos servicios en los asuntos relacionados con la planificación, ejecución y evaluación de acciones y programas de salud en su ámbito, no debe haber lugar, ni tolerancia en el SUS, para OSS de carácter empresarial, “OSS de frente”, “OSS de cajón”.

No hay lugar, por varias razones, empezando por la característica del trabajo en salud, que debe ser cogestionado, con la participación de los poderes públicos encargados de gestionar las unidades de salud, definidas democráticamente, así como de los profesionales de la salud y los usuarios de estos servicios. . La naturaleza del trabajo en salud exige la cogestión, ya que es la cogestión la que permite compartir las decisiones sobre las intervenciones que se deben o no realizar sobre los ambientes, los procesos, las personas y las colectividades, para que sean efectivas. Existe abundante literatura que demuestra que, en los procesos de trabajo en salud, la efectividad de las acciones y programas de salud, de las intervenciones preventivas y terapéuticas, depende fundamentalmente de estas interacciones que posibilita la cogestión, mucho más que de las decisiones gerenciales o de la gestión del sistema.

Sin embargo, para la eficacia del trabajo de salud, las condiciones en las que se lleva a cabo marcan una gran diferencia. En este sentido, un escenario es aquel en que el titular del establecimiento de salud es el público, a través del Estado; otro escenario, muy diferente, es el caracterizado por la titularidad de un particular, un SFA, del que nadie sabe a ciencia cierta por qué se convirtió en “dueño del negocio”. Cuando esto sucede –y ha estado ocurriendo masivamente en todo Brasil–, el carácter público del SUS se pierde inexorablemente. Cabe señalar, de paso, que esto es ilegal, pues viola flagrantemente las disposiciones constitucionales y, sobre todo, el art. 197 de la Constitución de 1988, que estableció que las acciones y servicios de salud “son de interés público” y no de carácter privado, privado o exclusivo de nadie.

Sin embargo, la propiedad estatal no es suficiente para garantizar el carácter público de los servicios de salud del SUS, ya que en muchas situaciones, las instituciones estatales son capturadas por intereses privados que, en Brasil, controlan el poder e imponen su voluntad sobre el estado, atravesándolo de arriba abajo. y haciendo prevalecer, en todos los poderes, no el interés público, sino los intereses privados.

El Estado brasileño está privatizado, como se escucha a menudo. Así, la necesaria desprivatización del SUS no puede ser vista, de forma mecánica y acrítica, como correspondiente sólo a la nacionalización de la propiedad de la red de unidades de salud que lo constituyen, sino a su control efectivo, bajo gestión participativa, de los medios organizados. población. Es un gran desafío, pero la complejidad del SUS exige considerar esa complejidad, en busca de una solución a los problemas de nuestro sistema universal de salud.

Este artículo podría terminar aquí, con el diagnóstico de la situación y la verificación de los problemas derivados de la privatización del SUS (enfatizo que no me refiero a la “privatización de la salud”, que es igualmente importante, pero es otra tema) y el papel negativo del SFA en este escenario. Cerrarlo así sería, sin embargo, decepcionante para el lector, ya que surge inmediatamente la pregunta de cómo superar esta situación en la que la presencia del OSS en el SUS se viene consolidando como una especie de “modelo de gestión” para el sistema, que ha sido duramente criticado por dirigentes sindicales y movimientos sociales de salud.

Yo soy de los que hacen estas críticas y, por tanto, me veo en la obligación de ir más allá de afirmar que este modelo de gestión es un modelo pésimo y que, contrariamente a lo que mucha gente piensa, no basta con “regular el SFA” o “ mejorar la calidad de los contratos de gestión”, para que estas organizaciones “entreguen calidad a los usuarios”. Esta conversación, supuestamente técnica y basada en la “gestión científica”, no me conmueve, ni es engañosa. El núcleo del problema es, para mí, el modelo de gestión, del cual el SUS necesita alejarse – sin tener que alejarse, en mi opinión, de la contribución que las organizaciones sociales éticas y comunitarias pueden hacer al sistema, bajo ciertas condiciones. condiciones y control público.

Si la presencia de OSS éticos, que gestionan unidades de salud, es compatible con el SUS, como lo demuestran muchas experiencias bien evaluadas en varios municipios (lo que hace que muchos de ellos sean bien considerados y valorados al participar en el SUS), su desempeño, en juntos, en el contexto nacional, representa un error, si esta participación se concibe como un modelo de gestión. Sobre todo si se acepta como un modelo bueno y adecuado, que debe ser “profundizado y desarrollado”.

Si es posible, e incluso deseable en situaciones específicas, que el OSS participe del SUS a nivel municipal del sistema, el requisito para que esa participación no se deforme en su finalidad es que en estos municipios el SUS sea efectivamente administrado por la administración pública directamente y que ejerce su competencia legal para “comandar” el SUS en su ámbito. Sin cumplir con este requisito, las incorrecciones serán incontrolables.

Reitero que el ejercicio del "comando" del SUS es una dificultad para muchos municipios, una vez que el ejercicio de esta atribución requiere actualmente, entre otras competencias administrativas, la operación integrada de sistemas de información/datos que, muchas veces, no están al alcance de estos municipios, marcados por la precariedad administrativa. El desprecio por el SUS (pero no por los recursos financieros que llegan al municipio para el SUS y que muchas veces se “evaporan”, en todo o en parte...) es tan grande que, en cientos de municipios, el titular de la departamento, en tesis, el “comandante” del SUS es alguien sin formación en salud y, muchas veces, sin ninguna formación. No existe impedimento legal para que nadie sea designado para el cargo, ante la perplejidad de los profesionales de la salud que están bajo tal “comando”.

Pero eso no es considerado un problema para el ayuntamiento, ya que el mando efectivo del SUS es privatizado, entregado a cualquier OSS. Estoy seguro de que afrontar esta situación requiere algo más que decir que no. Consignas como “¡Fuera OSS!”, “La salud no es una mercancía”, “No a la privatización del SUS”, expresan una importante posición política de rechazo a este rumbo, pero, por sí mismas, no apuntan a otro rumbo a seguir. siguen, ya que no presentan, como contrapunto, la propuesta institucional de otro modelo de gestión. ¿Cuál modelo?

La gestión del SUS, a nivel nacional y estadual, no puede darse en el marco de un “modelo de gestión” que se caracterice por ser un conglomerado de OSS, informe y sin carácter sistémico, en el que cada ayuntamiento tome decisiones a su antojo. sobre el SUS y en el que predominan la improvisación y el amateurismo. Un modelo con esta característica, sin cooperación y solidaridad entre los miembros, y marcado por los valores del individualismo y la competencia, es una especie de “tirón de gestión”, una chapuza administrativa, de mente estrecha, incompatible con las necesidades del sistema. . El SUS no puede ser administrado así, ya que el sistema requiere soporte administrativo cuyas dimensiones sean compatibles con su tamaño y complejidad.

Las OSS pueden ser útiles, bajo el mando estatal del SUS, para prestar servicios, pero no deben ni pueden asumir la gestión del SUS, total o parcialmente, reemplazando alguna entidad federativa. Ese es el camino al desastre administrativo ya la destrucción del SUS, uno de los pilares de la Seguridad Social brasileña.

¿Y entonces qué hacer?

Mientras escribo esto, varios segmentos sociales, reconociendo el “tirón gerencial” como un problema, están buscando alternativas al “modelo gerencial OSS”. Esperan contribuir a abordar el problema y, a través de varios canales sociales, influir en los tomadores de decisiones, políticos, partidos. Esto es bueno, porque en un contexto democrático la sociedad debe expresarse y crear soluciones a sus problemas.

La conclusión a la que muchas veces se llega al discutir este tema es que es necesario crear una alternativa, al menos una, para los municipios que, por diversas razones, no pueden, o no quieren, ejercer el mando del SUS en su territorio, pero no quieren ceder su gestión a una o más OSS. No quieren “privatizar el SUS”. Muchos quieren mantener el mando de la gestión del SUS, pero no quieren gestionar unidades de salud ni gestionar personal de salud. Hoy, estos municipios no tienen opción.

Por lo tanto, es necesario crear esta alternativa. Urgentemente.

Se ha considerado la creación de una entidad estatal para apoyar y desarrollar la gestión del SUS. Pero nadie quiere que esta entidad esté prisionera del tejido y la cultura burocrática de un Estado políticamente controlado por intereses privados, pues reconocen que más que ser un organismo estatal, esta entidad necesita ser efectivamente pública, controlada por el interés público para que, de alcance nacional, sea capaz de viabilizar un nuevo modelo de gestión del SUS y con el que los municipios puedan contar para apoyarlos en sus dificultades e imposibilidades.

Ahora se habla (2007) en “fundación estatal(¿un FUNDASUS?), ahora se plantea (2014) crear un “autarquía federal(SUS-BRASIL), ahora se habla (2015) de un “empresa publica nacional” (a EMBRASUS).

Cualquiera que sea la modalidad administrativa de la entidad estatal a ser creada, es urgente delinearla, con amplia y democrática participación de la sociedad brasileña, teniendo como referencia lo señalado, como camino para el SUS, por la más reciente ley nacional de salud. conferencias, especialmente las realizadas a partir de 2003. Podríamos llamar a esta entidad, preliminarmente, Agencia Brasileña de Apoyo a la Gestión del SUS, y darle la significativa sigla ABRASUS.

ABRASUS dotaría al SUS de una poderosa organización estatal que, entre otras funciones, asumiría la administración del SUS en los municipios que no quieran o no puedan realizar su gestión en su ámbito territorial, o gestionar sus unidades de salud, incluso personal profesional, y, necesariamente bajo la gestión participativa y cogestión del trabajo en salud, posibilitan la administración de redes regionales de atención a la salud, agrupando sistémicamente conjuntos de municipios (o áreas definidas de metrópolis), y el Estado de Carrera del SUS, a nivel nacional, único , interfederativo y multidisciplinar.

Por su tamaño, alcance y atribuciones, ABRASUS permitiría desarrollar el SUS sobre otras bases, pero en total alineamiento con los principios y directrices constitucionales que lo definen, y reorientar el modelo de gestión para superar el amateurismo del “ tirón gerencial” representado por el conglomerado de OSS en que se está convirtiendo nuestro sistema universal de salud, ilegalmente, porque sin “participación comunitaria” y violando la “pertinencia pública”, ambas previstas en la Constitución de 1988.

Y luego, crear ABRASUS? ¿O permitir que el SUS siga el camino de destrucción que le imponen los SUScidentes desde dentro y fuera de nuestro sistema universal de salud?

*Paulo Capel Narvaí es profesor titular de salud pública en la USP.