por JOYCE SOZA & FABIO DE OLIVEIRA MALDONADO
La construcción de la salud digital brasileña y la profundización de la dependencia tecnológica
Los tiempos contemporáneos se caracterizan notablemente por la difusión ubicua de tecnologías de datificación, es decir, tecnologías centradas en metodologías, principios y técnicas inherentes a la recopilación, almacenamiento, procesamiento y categorización de datos.
Este fenómeno ha tenido un impacto sustancial y de amplio alcance en los más diversos ámbitos sociales en el siglo XXI. Entre estos ámbitos, el sector salud es uno de los más impactados, generando aprensión entre investigadores, académicos y activistas, debido a sus impactos que afectan directamente la vida humana.
El término “salud digital” o salud digital Ha cobrado impulso en las últimas décadas y ha compuesto sistemáticamente documentos oficiales de organizaciones e instituciones de salud globales. Ciertamente algunas de las fuentes más representativas en este campo consisten en publicaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que, desde 2005, a través de resoluciones presentadas en las Asambleas Mundiales de la Salud y en las Asambleas Generales de las Naciones Unidas (ONU), afirma que el uso de la información y las tecnologías de la comunicación (TIC) en Salud se han convertido en un componente estratégico y fundamental para promover el acceso equitativo y universal a la salud.
Hasta la fecha, la OMS ha publicado tres resoluciones sobre el tema. El primero, titulado WHA58.28, tuvo lugar en mayo de 2005 y recomendó que los países crearan estrategias a largo plazo para el desarrollo y la implementación de programas y servicios nacionales de e-Salud (el primer término acuñado para describir la salud permeada por las tecnologías digitales; término que, más tarde, a mediados de 2018, sería reemplazado por salud digital).
La segunda, WHA66.24, de mayo de 2013, guió a los países sobre la estandarización e interoperabilidad de la salud electrónica, instándolos a considerar el desarrollo de políticas públicas y mecanismos legislativos vinculados a una estrategia nacional general de salud electrónica. Tercera, WHA71.7, de mayo de 2018, presentó la necesidad de desarrollar una estrategia global sobre salud digital (salud digital), identificando áreas prioritarias en las que la propia OMS debería centrar sus esfuerzos y acciones.
A raíz de esta resolución, en marzo de 2019, la OMS comenzó a realizar varios foros públicos en línea, consultas técnicas y reuniones en sus comités regionales para consolidar lineamientos y acciones encaminadas a implementar las propuestas presentes en la tercera resolución, es decir, en el logro de la salud digital global. . Estas iniciativas culminaron con el desarrollo y publicación del documento oficial denominado “Estrategia Global de Salud Digital 2020-2025”.[i]
Este documento de la OMS presenta una conexión entre directrices ya presentadas en otros momentos, incorpora nuevos estudios que también se apoyan en perspectivas globales, además de un plan de acción concreto dividido en tres etapas: corto plazo (1-2 años) mediano plazo (2-4 años) de largo plazo (4-6 años), que los países deberían comprometerse para implementar la salud digital en sus territorios.
Para ello, la OMS resalta la importancia de contar con una estrecha colaboración entre los actores que llama interesados en implementar la estrategia global de salud digital a nivel internacional, regional y global, que serían agentes estatales junto con agentes no estatales, contemplando desde el financiación de mercado, grupos de seguros médicos y otros financiadores de atención médica hasta desarrolladores de tecnología.
Al mencionar que el sector estatal y privado deben trabajar juntos para implementar la salud digital globalizada, la OMS no hace más que reforzar los preceptos neoliberales de privatización de los servicios públicos y del Estado como agente promotor de los intereses del capital, mientras que, en los casos de los países periféricos países, también significa profundizar la dependencia, ya que la implementación de “asociaciones” en este contexto significa que el Estado contrata servicios, soluciones y tecnologías de empresas multinacionales privadas, con sede en países imperialistas.
La OMS y la digitalización del Sistema Único de Salud (SUS)
Brasil, uno de los miembros fundadores de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y con una trayectoria notable, incluidas dos décadas en la Dirección General de la organización (1953-1973), tiene una amplia trayectoria de absorción de las directrices de la OMS para el desarrollo y mejora de políticas públicas. del Ministerio de Salud (MS).
En el contexto de la salud digital, este compromiso se manifiesta consistentemente. Desde 2005, inspirado en las publicaciones de la OMS, el país viene desarrollando e implementando políticas y legislación orientadas al uso y difusión de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en el sector salud. Sin embargo, fue a partir de 2019 que las directrices de la OMS, especialmente aquellas orientadas a establecer una salud digital global con una sólida integración entre los sectores público y privado, cobraron mayor impulso en Brasil. Fue en este contexto que el Ministerio de Salud lanzó la “Estrategia de Salud Digital 2020-2028”, una iniciativa integral que no solo actualiza acciones anteriores, como la revisión de la Política Nacional de Información e Informática en Salud (PNIIS), sino que también introduce nuevas medidas, ejemplificadas por el Programa Conecte SUS y la Red Nacional de Datos en Salud (RNDS).
El antiguo Conecte SUS, rebautizado en enero de 2024 como Meu SUS Digital, aplicación oficial desarrollada por el MS, desempeña un papel crucial en el acceso digital e integrado a los servicios del SUS para ciudadanos, profesionales de la salud y gestores.[ii] Cada perfil tiene funcionalidades específicas y permisos de acceso a diferente información.
Por ejemplo, los profesionales de la salud alimentan y utilizan los datos clínicos de los pacientes, incluida información sobre vacunas, alergias, recetas, medicamentos administrados, exámenes, cuidados y hospitalizaciones. Por otro lado, los gestores tienen acceso a información general sobre la atención en las Unidades Básicas de Salud, mientras que los ciudadanos pueden informar y consultar sus historias clínicas personalizadas, además de buscar ubicaciones y horarios de atención según sus necesidades.
Meu SUS Digital es considerado por el MS como un paso significativo e imprescindible para la consolidación de la salud digital en Brasil, dada la fluidez de la información que pasa por él. Para garantizar un tráfico eficiente de estos datos, la aplicación se basa en la infraestructura RNDS, una plataforma nacional de integración de datos en el sector de la salud. En términos simples, RNDS es una plataforma que unifica la recolección, almacenamiento y procesamiento de datos de diversas actividades en el campo de la salud brasileña.
RNDS: infraestructura fundamental para la operacionalización de Conecte SUS (Mi SUS Digital):
Según una presentación realizada por el equipo de la Secretaría de Información y Salud Digital (SEIDIGI) a los autores de este estudio, en diciembre de 2023, el RNDS ya cubre 72 millones de registros de pruebas de laboratorio, mil millones de registros inmunológicos, 1 millones de autorizaciones hospitalarias admisiones (AIH), 15 millones de autorizaciones de procedimientos ambulatorios (APAC), 20 mil registros clínicos de atención y 582 millones de normas de atención (SISREG). Sin embargo, estas cifras, aún sustanciales, se consideran modestas dado el importante potencial que el RNDS puede tener para la salud brasileña.
Según destacó el equipo, en línea con las directrices de la Estrategia de Salud Digital 2020-2028, la expectativa es que, hasta 2028, la RNDS se consolide como la principal plataforma nacional de innovación, información y servicios de salud digitales. Si esta proyección se concreta, el RNDS se convertirá en el punto central donde deberán conectarse todos los sistemas de información del sector, promoviendo una integración integral de la salud brasileña. Esta integración abarcará tanto al sector público como al privado, culminando con la consolidación de un ecosistema completo de datificación de la salud en Brasil.
RNDS y la consolidación de la datificación en el sector salud
La complejidad de este escenario se encuentra fundamentalmente, pero no exclusivamente, en la consolidación del propio RNDS, que, desde sus inicios, ha estado en infraestructuras del Amazon Web Services (AWS), plataforma de servicios de computación en la nube de Amazon, una empresa tecnológica multinacional estadounidense con sede en Seattle, Washington. Con contrato vigente desde principios de 2020 hasta diciembre de 2024, la Big Tech de Estados Unidos fue elegida por el Ministerio de Salud para encargarse del almacenamiento y seguridad de los datos de salud de todos los ciudadanos brasileños. En efecto, siguiendo la directriz de la OMS de unificar “esfuerzos” públicos y privados para avanzar en la salud digital, el Estado brasileño optó por la desinversión de infraestructuras tecnológicas nacionales, allanando el camino para la entrada de capital internacional, a través de la contratación de AWS.
La profesora e investigadora de la Fiocruz Ilara Hämmerli, en entrevista, fue enfática al discutir los riesgos que presenta este escenario. Según Hammerli, “al albergar el RNDS en infraestructuras privadas y transnacionales, entregamos a la capital todos los datos de salud de nuestros ciudadanos y profesionales, así como informaciones estratégicas orientadas al desarrollo y avance de la ciencia de la salud brasileña. Sabemos que los países centrales, donde se concentran estas empresas, comenzaron a actuar con fuerza en el siglo XXI en desarrollo tecnológico y registro de patentes, por lo que cuantos más datos obtengan, más ventajas económicas y políticas tendrán sobre otros países, como por ejemplo Brasil".
En diciembre de 2022, el SUS firmó un contrato con el Servicio Federal de Procesamiento de Datos (Serpro) para que gestione sus sistemas e infraestructuras de almacenamiento de datos. El contrato, con una vigencia de 36 meses, tenía como objetivo migrar RNDS a la plataforma Serpro MultiCloud.[iii]
La noticia generó expectativas sobre un posible cambio en la trayectoria de la salud digital. A primera vista, esto podría significar un giro estratégico hacia el desarrollo de tecnologías digitales públicas nacionales en lugar de la privatización del sector, cuyos efectos consistirían en avanzar en la soberanía de la tecnología digital.
Sin embargo, a pesar del entusiasmo inicial, el escenario real apunta exactamente en la dirección opuesta. Actualmente, el servicio Serpro MultiCloud consiste en una asociación entre la propia infraestructura de Serpro con los servicios de los gigantes tecnológicos multinacionales del mundo, a saber, Amazon Web Service (AWS) Azure Stack (Microsoft), Google Cloud, Huawei Cloud, Nube de IBM e Oracle. En la práctica, esto significa que el almacenamiento de datos RNDS continúa en la infraestructura RNDS. AWS, y también puede asignarse a otras corporaciones internacionales bajo la dirección de Serpro.
Esta situación es muy crítica, dado que los gigantes tecnológicos actúan de manera dispersa, con centros de datos ubicados en diferentes partes del mundo, lo que sugiere que los datos e informaciones de la salud brasileña podrían ubicarse fuera del territorio nacional. AWS, por ejemplo, tiene más de 100 centros de datos en todo el mundo, cubre 36 regiones y está presente en 245 países y territorios.[iv]. Un ejemplo de este escenario serían los registros provenientes del acceso al dominio Meu SUS Digital. En una breve consulta realizada el 11 de enero de 2024, cuando la aplicación aún se llamaba Conecte SUS, se constató que el acceso al dominio estaba establecido en una de las regiones de AWS en Estados Unidos. Esto sugiere que estos datos pueden estar presentes en otros países.
Mi Dominio SUS Digital (Conecte SUS) está alojado en un servidor en Estados Unidos:
También hay otras implicaciones que profundizan el neoliberalismo, a través de la privatización, y la dependencia de la salud digital brasileña en la relación entre Meu SUS Digital y Serpro. En este sentido, para acceder a la aplicación Meu SUS Digital, todos y cada uno de los ciudadanos deben tener una cuenta en Gov.br.[V] Aunque los datos de perfil y de inicio de sesión se encuentran en infraestructuras de nube gubernamentales, otras aplicaciones de Gov.br, como el chat, se encuentran en infraestructuras multinacionales, como Nube de IBM (IBM), multinacional tecnológica de Estados Unidos.
En un escenario en el que los datos han adquirido una condición de insumo fundamental para que el capitalismo, en su etapa neoliberal, avance en el siglo XXI, mediante la creación de servicios, productos y tecnologías basadas en datos, como la Inteligencia Artificial, contar con un Estado financiador de capital internacional y ausente de la perspectiva de soberanía digital y soberanía de datos significa una profundización de la dependencia y subordinación tecnológica.
La salud digital neoliberal como dependencia cada vez más profunda del capitalismo brasileño
La introducción de nuevas tecnologías en países dependientes como Brasil no es algo nuevo. Aun así, cada nueva ronda de difusión de un conjunto de innovaciones tecnológicas, absorbidas en la periferia del sistema mundial, va acompañada de optimismo sobre el período que se abre. En realidad, este fenómeno obedece a las leyes mismas del movimiento capitalista mundial, basado en las necesidades y contradicciones del desarrollo del capitalismo imperialista, con sus grandes monopolios multinacionales. Así, la exportación de maquinaria, equipos y capital es una característica del propio imperialismo –así como la tendencia a monopolizar diferentes sectores económicos.
Dicho esto, es necesario subrayar que la dependencia está lejos de ser un fenómeno meramente externo o exclusivamente interno. Aquí hay una “dialéctica de la dependencia”. Como señaló Ruy Mauro Marini (1973), el capitalismo dependiente se reproduce dependiendo de las necesidades de los países imperialistas. En este sentido, la relación entre imperialismo y dependencia, como polos opuestos y contemporáneos de la economía mundial, implica una división internacional del trabajo cuyos efectos en los países objeto de la expansión imperialista, condicionan un capitalismo con características propias y diferentes al Capitalismo “camino clásico”.
Entre los fenómenos característicos de los países con capitalismo dependiente, cabe destacar la transferencia de valor. Al entablar relaciones económicas con las economías imperialistas, los países dependientes transfieren parte de la plusvalía producida internamente a los países imperialistas. Esta transferencia puede ocurrir a través de numerosos mecanismos: vía pago de préstamos, regalías, patentes; a través del intercambio desigual que se da por superioridad tecnológica que genera plusvalía extraordinaria (y, por tanto, ganancia extraordinaria) para las grandes corporaciones en los países imperialistas o que se da a través de precios de monopolio; entre otros. En efecto, existe una relación de expropiación de la plusvalía generada en economías dependientes de la que se apropian los países imperialistas.
Es en este sentido que es importante iniciar aquí un debate sobre la expansión de las Big Techs a sectores sensibles de la economía y la sociedad brasileña, particularmente en el sector de la salud digital. Como se vio anteriormente, dos aspectos parecen centrales en la cuestión: (i) por un lado, la subinversión o desinversión en sus propias infraestructuras digitales nacionales implica la contratación de Big Techs por parte del gobierno brasileño, ya que sólo estas grandes corporaciones monopólicas estarían en una situación de riesgo. posición para ofrecer los servicios requeridos. De esta manera, parte del valor generado en el país se utiliza para remunerar a estas corporaciones. El caso brasileño es aún más notable si se tiene en cuenta que ya existe una infraestructura digital nacional que podría prestar el servicio. Sin embargo, las soluciones nacionales han quedado sucesivamente en un segundo plano debido a una política de privatización que las reemplaza con servicios y productos vendidos por el capital internacional.
(ii) A su vez, los datos que se almacenan en las nubes de las Big Techs (y que, en algunos casos, como se vio anteriormente, están alojados en países imperialistas) se utilizan para el desarrollo y mejora tecnológica de servicios y productos de estas corporaciones. ellos mismos, para el entrenamiento en inteligencia artificial (IA), por ejemplo, que luego se venderá al país donde se recopilan los datos.
En el caso aquí presentado, este escenario parece ser aún más pernicioso ya que la recopilación masiva de datos de ciudadanos y profesionales de la salud la lleva a cabo el propio gobierno, que, a su vez, invierte dinero público en el desarrollo de aplicaciones y sistemas responsables. para esta colección, como es el caso de Meu SUS Digital y Gov.br. En este sentido, el gobierno invierte dinero público para desarrollar aplicaciones que recopilan datos de ciudadanos y profesionales brasileños quienes, a su vez, deben acceder a estas aplicaciones para utilizar los servicios gubernamentales.
Finalmente, los datos de estos ciudadanos se almacenan en los servicios en la nube de las grandes corporaciones tecnológicas. Las Big Tech, a su vez, utilizan los datos masivos que se almacenan en sus infraestructuras para mejorar sus tecnologías, entrenar su Inteligencia Artificial y desarrollar nuevos productos y servicios que luego se venderán a Brasil. Esta relación de dependencia y subordinación llega al paroxismo ya que estas multinacionales no sólo ni siquiera tienen el trabajo y el costo de recolectar los datos, función ejercida por el Estado brasileño, sino que son remuneradas por el Estado brasileño por recibir esos datos para gratis y guárdalos en tus servicios de computación en la nube, incluso fuera del territorio nacional.
Por otro lado, el caso brasileño llama aún más la atención debido a que el país ya cuenta con su propia infraestructura digital, como la infraestructura Serpro. Además, Brasil cuenta con grandes investigadores, investigadores y especialistas, con centros de investigación en excelentes Universidades Federales y Estatales, así como con Fundaciones públicas, como la Fundación Osvaldo Cruz (Fiocruz), que, bajo la orientación y con el estímulo e inversiones públicas y estatales , podría desarrollar y mejorar las infraestructuras nacionales, utilizando tecnologías libres y abiertas, que serían responsables tanto del almacenamiento y la seguridad de los datos de salud, como de la gestión y puesta en funcionamiento de todo el ecosistema de salud digital.
Esta política económica expone la negligencia y la renuncia del Estado brasileño al desarrollo y avance de sus propias tecnologías digitales y de la ciencia de la salud brasileña, como destaca la investigadora Ilara Hammerli.
Como observó Theotonio dos Santos en Revolución científico-técnica y acumulación de capital (1987), la concentración de la inversión en Investigación y Desarrollo (I+D) se convirtió en una de las características centrales de los países imperialistas, habiendo sido fundamental para la revolución científico-técnica que se produjo. Los países dependientes, como lo implica la propia relación imperialismo-dependencia, una vez más tendrían que adquirir tecnologías terminadas. De hecho, renunciar a las capacidades científicas y tecnológicas existentes y potenciales es un sello distintivo del capitalismo dependiente.
Éste es uno de los aspectos de la historia de la dependencia en Brasil, que tiene pocas excepciones. Uno de ellos es la campaña “El petróleo es nuestro”, responsable de la creación de Petrobrás y de derrotar los intereses de la burguesía dependiente y subordinada al capital internacional, que afirmaba que, sin asociarse con multinacionales petroleras extranjeras, el país no podrá explorar adecuadamente el petróleo. Otra excepción es la creación del Sistema Único de Salud de Brasil, con la Constitución de 1988. Contra los intereses privados nacionales e internacionales, que crecieron durante la dictadura militar, la campaña por la salud pública universal y gratuita cristalizó en el SUS.
Esta sugerente asociación entre la campaña por la nacionalización de la exploración petrolera y la creación del SUS –ya que ciertos enfoques privatistas y neoliberales consideran los datos como el nuevo petróleo– puede dar el tono de que existe una alternativa más allá de la salud digital neoliberal. Por eso, en la tercera década del siglo XXI, es fundamental que la sociedad brasileña adquiera conciencia crítica sobre esta tendencia que parece imponerse. El binomio “datos y salud” puede y debe configurar una salud digital pública, nacional, segura, gratuita y universal.[VI]
Joyce Sousa Es CCientífico social y periodista. Doctorado en Ciencias Humanas y Sociales por la Universidad Federal del ABC.
Fabio de Oliveira Maldonado Tiene una maestría del Programa de Integración Latinoamericana de la Universidad de São Paulo (PROLAM-USP).
Notas
[i] Organización Mundial de la Salud (OMS). Estrategia global sobre salud digital 2020-2025. Ginebra: OMS; 2021. Disponible en: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/344249/9789240020924-eng.pdf.
[ii] A mediados de enero de 2024, Conecte SUS Cidadão, Gestor e Profissional pasó a llamarse y sus terminologías cambiaron respectivamente a: Meu SUS Digital, Saúde Digital Gestor y Saúde Digital Profissional.
[iii] SERPRO. SUS cuenta con la seguridad y disponibilidad de los servicios profesionales Serpro MultiCloud.
Disponible: https://www.serpro.gov.br/menu/noticias/noticias-2022/sus-contrata-serpro-multicloud
[iv] AWS. Infraestructura global de AWS. Disponible: https://aws.amazon.com/pt/about-aws/global-infrastructure/
[V] La Plataforma Gov.br fue creada por el Ministerio de Gestión e Innovación en los Servicios Públicos en colaboración con el Servicio Federal de Procesamiento de Datos (Serpro), y fue establecida por el Decreto nº 8.936, de 19 de diciembre de 2016.
Esta plataforma cubre varias directrices sobre la prestación de servicios públicos digitales, incluida la convergencia autorizada y la federación de procesos de autenticación de servicios digitales. Ver más: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2015-2018/2016/Decreto/D8936.htm.
[VI] Este estudio fue realizado con el apoyo de la Fundación Heinrich Böll Brasil.
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