por PAULO CAPEL NARVAI*

El SUS no era el “natalidad fetal” que muchos predijeron. Casi cuatro décadas después, el SUS está consolidado institucionalmente y ha desarrollado un notable proceso de gobernancia republicana

Todas las ilusiones, derivadas del mito de la libertad de mercado, de que el segmento privado de la producción de atención de salud sería poderoso para garantizar la salud de la población porque, supuestamente, es “más eficiente y moderno” que el sector privado, se derrumban. . público. Lo que se observa, en el período pospandemia, es un aumento desenfrenado de los precios de los productos ofrecidos a los consumidores que no pueden pagarlos. Se trata de precios no controlados y definidos, en la práctica unilateralmente, por empresas que, bajo el control de transnacionales, operan bajo lógica mercantil. Sin ningún vínculo con las necesidades de salud de quienes compran sus “planes”, siguen un rumbo de creciente oligopolización.

Peor aún: con la exención de impuestos en el sector de la salud, se estima que la Hacienda Federal deja de recaudar anualmente, según una investigación desarrollada por el economista Pedro Eduardo Santana Tupinambá, en la Escuela de Gobierno de Fiocruz/Brasilia, algo así como R $ 55 mil millones, valor que corresponde aproximadamente a un tercio del presupuesto del Sistema Único de Salud (SUS). Por lo tanto, el sector privado de salud opera como un mecanismo relevante para transferir recursos desde la base hacia la cima de la pirámide socioeconómica, profundizando las desigualdades en el país.

Es lo contrario de lo que siempre propuso el Movimiento de Reforma Sanitaria, que concebía el SUS como una política pública que, vinculando salud y democracia, contribuiría a reducir las desigualdades y promover la equidad, negándose a transformar la atención de salud en una mercancía.

“No hay libre mercado ni libre iniciativa en el sector privado de salud”, afirmó Eduardo Magalhães, coordinador del Centro de Educación Permanente del Centro de Estudios en Salud Pública (CESCO) del Centro Universitario de la Facultad de Medicina del ABC (FMABC ), en entrevista a Inês Costal y Patrícia Conceição, para el Observatorio de Análisis de Políticas de Salud (OAPS), del Instituto de Salud Pública de la Universidad Federal de Bahía.

Reproducido por el sitio web “Otra salud”, la entrevista muestra que las empresas que operan en el segmento de salud privada del sistema de salud brasileño, oligopolizan el sector compartido por siete corporaciones – que Magalhães llama las “Siete Hermanas de la Salud (SIS)” – y forman parte del grupo de 200 mayores conglomerados empresariales que operan en Brasil. Estas empresas representan el 63,5% del PIB del país. Aquellos que operan en el segmento de salud privada (que se parecen más a un necronegocio que a sanegocio), junto con los sectores eléctrico y financiero, “forman parte de la élite económica que controla la economía brasileña”, dice Magalhães. Según la investigación realizada bajo la dirección de Ladislau Dowbor, existen “6.235 empresas y fondos vinculados entre sí a través de 7.257 vínculos accionariales”.

El necronegocio, representado por la salud privada, ha hegemonizado el sistema de salud brasileño desde antes de la creación del SUS. La investigación de Eduardo Magalhães actualiza los mecanismos a través de los cuales esta hegemonía es efectiva e induce el modelo de atención de salud predominante en Brasil y contra el cual lucha el SUS, como proyecto político contrahegemónico, propuesto por el Movimiento de Reforma Sanitaria, desde las luchas contra la dictadura.

Pero, si el negocio del necronegocio es acumular, reproducir y concentrar capital, agotando recursos públicos mediante la exención de impuestos y renunciando a la asistencia sanitaria excluyendo todo lo que puede de la lista de procedimientos, el proyecto contrahegemónico representado por el SUS sigue encontrando muchas dificultades. dificultades para hacer cumplir las ideas de la Reforma de Salud. Lo que hoy conocemos como SUS se ha ido alejando progresivamente del sistema diseñado en los años 1980, aprobado en la 8ª Conferencia Nacional de Salud y establecido por los electores de 1988.

Para este proyecto contrahegemónico, la salud es un derecho al que el acceso debe ser “universal e igualitario” y las acciones y servicios deben estar garantizados para todos. Pero como la salud no deriva únicamente de la atención sanitaria, el SUS como sistema de salud necesita asegurar que el conjunto de “políticas sociales y económicas” operen con el objetivo de “reducir el riesgo de enfermedades y otros problemas de salud”, de manera que se alcance la “promoción, protección y recuperación” de la salud para todos.

Es así como se construye el SUS con esta política pública inclusiva y promotora de derechos. Se admite que está institucionalmente consolidado como sistema de salud estatal y, efectivamente, la sistema de salud único del país (y no simplemente un sistema de servicios de salud, que produce consultas, procedimientos y exámenes). Pero el SUS ha “avanzado” con dificultades visibles para todos, ya que su consolidación a nivel institucional no elimina las numerosas incertidumbres sobre su futuro.

Hace 36 años, en 267º período de sesiones de la Asamblea, el 17 de mayo, los constituyentes de 1988 tomaron la decisión de crear el SUS. Un acuerdo histórico con el 'centrão', bloque parlamentario conservador que hegemonizó la Asamblea Constituyente, hizo políticamente viable la propuesta y se creó el sistema. El 'centrão' de la Asamblea Constituyente fue una especie de abuelo, y no mucho mejor, del 'centrão' que tenemos hoy en el Congreso Nacional que, como sabemos, distorsiona la representación parlamentaria, contamina la política de muchas maneras y contribuye, diariamente, a los reveses en la democracia brasileña.

Pero el “abuelo”, aún temeroso de los efectos políticos de la formidable campaña “Diretas Já!”, aceptó el acuerdo para crear el SUS. Hoy, con el “centrão-neto”, ni se os ocurra algo así.

En 1988, hubo 472 votos a favor de la creación del SUS, 9 en contra y 6 abstenciones.

A pesar de la contundencia de esta votación que lo creó, el SUS tambaleó en sus primeros años. Una vez concluida la Asamblea Constituyente en octubre de 1988, apenas dos años después, en septiembre de 1990, se logró aprobar en el Congreso Nacional la ley 8.080, que reguló las disposiciones constitucionales sobre el SUS. Aun así, el entonces presidente Fernando Collor vetó algunos artículos del proyecto de ley que regulaba nuestro sistema universal de salud, relacionados con el financiamiento, ya que implicaría transferir recursos de la Unión a los municipios y efectuar la descentralización, y la regulación de los consejos y conferencias del sistema de salud. , asegurando la “participación comunitaria” en el SUS, en todo el país.

Fernando Collor quería mantener los recursos de salud centralizados en el gobierno federal y convertir cualquier posibilidad de gestión participativa en el SUS en “letra muerta” en la Constitución de 1988, decidiendo los movimientos sociales, las entidades profesionales de la salud, los trabajadores en general y los representantes de la sociedad organizada. sobre políticas de salud pública en los consejos de salud y evaluarlas periódicamente, a través de conferencias de salud nacionales, estatales y municipales. Pero, bajo gran presión para no violar la Constitución, Collor fue derrotado políticamente y en diciembre de 1990 el ley 8.142 regular lo que había sido vetado.

En ese bienio, entre 1988 y 1990, creció y se fortaleció el movimiento “La Municipalización es el Camino”, aún bajo el gobierno de José Sarney (1985-90), encabezado por el Consejo que reúne a los líderes municipales de salud, el CONASEMAS. Bajo el liderazgo del fallecido pernambucano paulo dantas, uno de los fundadores y su primer presidente, la CONASEMS resistió los intentos de restringir la descentralización al nivel estatal y defendió enérgicamente, contrariamente a los deseos de algunos gobernadores y secretarios de salud estatales, la necesidad de que la descentralización llegara a los municipios.

La estrategia JABONADURAS, oficializado en 1987, fue considerado por algunos líderes de la Reforma de Salud como un paso importante para que el SUS comenzara a surtir efecto. Pero otros consideraron que se trataba sólo de una reacción a la implementación inmediata del SUS a nivel municipal, tratando de mantener al INAMPS como una institución estratégica para el funcionamiento del sistema. No hay consenso en el movimiento de Reforma de Salud sobre la papel de SUDS en el proceso político de institucionalización del SUS.

El gobierno de Collor (1990-92) intentó aprovechar las incertidumbres de ese momento para mantener centralizadas en el gobierno federal las decisiones sobre la gestión de programas y acciones de salud y transformar a los municipios en meros proveedores de servicios al SUS, aspecto decisivo para la tiempo para la implementación del SUS en su ámbito municipal. Ha sido derrotado.

El SUS, por tanto, no era el "nacido muerto" que muchos anticiparon. Casi cuatro décadas después, el SUS se encuentra consolidado institucionalmente y ha desarrollado un notable proceso de gobernancia republicana, con la participación de entidades federativas en todas las esferas de gobierno, en todo el país, que hoy sirve como modelo de gestión pública en el Estado Democrático de Bien. La gobernanza del SUS ha sido un modelo para otros sistemas públicos, como en las áreas de asistencia social (SUÁS) y seguridad pública (SUSPENDIDO).

La prueba de resistencia más dura que enfrentó el SUS tuvo lugar durante la pandemia de Covid-19, cuando nuestro sistema de salud universal mostró una gran resiliencia. Atacado brutal y sistemáticamente desde su mando en el gobierno federal, rápidamente encontró formas de reorganizarse en su base municipal, para enfrentar en cada localidad la emergencia sanitaria internacional, que mataba a miles de personas diariamente en todo Brasil, desarrollando procesos de gestión regional y estatal que fueron decisivos. en el enfrentamiento a la pandemia, mitigando sus dramáticos efectos en el país. Hoy, como escribí con colegas de la USP, el SUS está más necesario que nunca.

¿Pero cómo será el SUS dentro de 36 años? ¿Sobrevivirá nuestro sistema universal a la crónica falta de financiación que lo ha caracterizado desde su nacimiento? Y, tan importante como contar con más recursos, podrá mejorar sus procesos de control sobre el destino de los recursos públicos, cuyas fallas han permitido que criminales y corruptos, a través de organizaciones criminales que pretenden ser entidades filantrópicas y sin fines de lucro, apunten a sus objetivos. ¿Tu mano en dinero de salud pública? Vale recordar que entre los 15 electores que no estuvieron de acuerdo con la creación del SUS en el 267º período de sesiones de la Asamblea, se encontraban miembros del PCdoB que explicaron que su voto fue contrario, ya que el volumen y la fuente de los recursos presupuestarios eran no está explicado en la propuesta en votación que debería financiar el SUS.

Casi cuatro décadas después, el problema de las fuentes de financiación ha sido superado, a nivel jurídico. Actualmente, existe una definición (ley 141/2012) de los porcentajes de sus respectivos presupuestos que las entidades federativas están obligadas a invertir en el SUS. Pero una “espada de Damocles”, representada por la política económica que busca desvincular fuentes presupuestarias del SUS y sus recursos financieros, sigue pesando de manera alarmante sobre el sistema.

Respecto al futuro del SUS, escuché a dos dirigentes que estuvieron al frente del Consejo Nacional de Salud (CNS) en las últimas décadas. El CNS está integrado por 144 miembros, de los cuales 48 son concejales titulares, cada uno con dos suplentes. La mitad de la junta está compuesta por consejeros que representan a los usuarios del SUS, a través de entidades y movimientos sociales. La otra mitad incluye representantes de los trabajadores y de la comunidad científica (25% del total) y directivos del sector público y privado de la salud, incluido el gobierno federal, el Consejo Nacional de Secretarios de Salud (CONASS), el Consejo Nacional de Departamentos Municipales de Salud ( CONASEMS), entidades complementarias de salud y empresariales (25% del total).

Hablé con Eliane Cruz, quien fue Secretaria Ejecutiva del CNS de 2003 a 2008, y con Francisco Batista Júnior, quien presidió el organismo entre 2006 y 2011. La conversación debió incluir al actual presidente del CNS, Fernando Pigatto, residente de Rio Grande do Sul en Rosário do Sul, ubicado a orillas del río Santa María en el suroeste de Rio Grande do Sul, y que está en la cabecera del CNS desde 2018. Pero, debido a las inundaciones en ese. Estado, evidentemente su participación tuvo que ser interrumpida, ya que Pigatto está involucrado en la importantísima labor de apoyo a las víctimas.

Pedí a todos que identificaran tres logros del SUS desde su creación, tres aspectos en los que nuestro sistema universal de salud tiene dificultades para avanzar en el cumplimiento de la misión que le asignó la Constitución de 1988, y cuáles consideran que son las principales corrientes desafío y de los próximos años.

La propia institución del SUS como elemento estratégico del sistema de seguridad y protección social en Brasil, fue señalada como uno de los tres logros de trascendental importancia en este período histórico, al garantizar el derecho de todos a la salud y atribuir al Estado la garantía de su ejercer y consolidar los principios de acceso universal y atención integral de la salud.

Para Batista Júnior, la creación del SUS “significa un hito en el ejercicio de la ciudadanía, en un país donde históricamente siempre ha sido la regla la exclusión social”, aunque estos principios no estén, aún hoy, “garantizados en su totalidad”. Eliane Cruz destacó la notable “ampliación de la red de servicios públicos y la consolidación de espacios de participación social en los procesos de gestión del SUS, consagrados en las leyes 8.142/90 y 141/2012”.

La importancia de la participación social en el SUS a través de los distintos espacios constituidos, los consejos, plenarios y conferencias de salud, también fue subrayada por Batista Júnior, quien advirtió, sin embargo, que “esa posibilidad es un proceso en construcción, en una feroz disputa contra el autoritarismo y centralización que guían las relaciones de poder en el país”. Para el ex presidente del CNS, en estas casi cuatro décadas el SUS contribuyó significativamente a “transformar y mejorar las condiciones de vida y el perfil socioepidemiológico de los brasileños”. Este hecho, dice, se destaca “en todos los estudios sobre las acciones y servicios desarrollados por el SUS en todas las regiones del país”.

Entre las dificultades que persisten desafiando al SUS están, para Eliane Cruz, “mejorar la atención de mediana complejidad, organizar el sistema de formación profesional con base en el SUS y ampliar los recursos financieros destinados a acciones y servicios de salud”. Batista Júnior identifica la continuidad de los problemas para la “estructuración plena de la atención básica como puerta de entrada y solución”, señalando que la inadecuada resolución de esta dificultad hasta el momento tiene “implicaciones directas para el aumento permanente de la demanda de procedimientos especializados y de alto costo”. , lo que podría conducir a la “insostenibilidad económica y política” del SUS, si no logramos avanzar en la superación de este escenario.

También considera que el SUS “le debe al país y a la población ampliar su propia red de servicios de atención secundaria y terciaria, para permitir satisfacer toda la demanda reprimida rehén de los servicios privados contratados y contratados”. . También llama la atención sobre “un conjunto significativo de demandas relacionadas particularmente con las enfermedades crónico-degenerativas, cuya adecuada atención requiere la participación de profesionales que, lamentablemente, no están disponibles por el SUS, en su propia red”.

Ambos convergen en el reconocimiento de que el SUS necesita superar las relaciones laborales precarias y profesionalizar al personal de salud. Batista Júnior defiende para todo el personal que opera el SUS, “una Carrera Única e Interfederativa para todos los trabajadores del país” que abarque “todo el equipo multidisciplinario, valorado, con estabilidad y estructurado”. Para Eliane Cruz, es necesario “precarizar las relaciones laborales”, ya que en este sentido “hay mucha inconsistencia en las formulaciones y pocas iniciativas”.

Entre los desafíos para los próximos años, “alcanzar el 6% del PIB para salud pública y llevar el SUS a procesos de formación (incluido el control social), desde la educación técnica hasta el posgrado”, destacó Eliane Cruz. Batista Júnior reiteró la importancia estratégica de afrontar las graves dificultades de gestión y de falta de financiación, pero señaló como “el mayor y más grave problema del SUS, el modelo elitista, especializado, privatista y centrado en el médico que le ha sido impuesto” y continúa reproduciéndose.

Para superar estos obstáculos, Júnior recomienda “invertir fuertemente en acciones de prevención de enfermedades y promoción de la salud, incluyendo un proceso permanente de acciones intersectoriales, la expansión de nuestra propia red de servicios, para reemplazar gradualmente la red privada contratada y reemplazar todas las formas de privatización. actualmente en marcha, establecer la contractualización directa entre los servicios y sus respectivos niveles de gestión y profesionalizar la gestión de los servicios y la gestión del sistema, como regla general, a ser observada por todas las entidades federativas, en todos los niveles de gestión del SUS.

Para el ex presidente del Consejo Nacional de Salud, la creación y desarrollo, mejorándola permanentemente, de “una Carrera Estatal para los trabajadores del SUS, única, multiprofesional e interfederativa, financiada con recursos presupuestarios del SUS a nivel federal , es decisivo, estatal y municipal, con concurso público como forma de ingreso, estabilidad laboral y reglas de remuneración únicas que abarquen a todos los trabajadores del SUS, en todo el país”, destacando que para ello es necesario “reconocer, valorar, apoyar”. , fortalecer y brindar las condiciones necesarias para el ejercicio democrático de la participación social en salud, a través del llamado control social, como resorte para enfrentar los desafíos y definir y evaluar políticas”.

Podría ser mucho. “Un sueño”, dirán aquellos que sólo tienen los ojos puestos en el horizonte actual. Pero no era el sueño que querían líderes de la Reforma Sanitaria como David Capistrano Filho cuando afirmó que con la creación del SUS era necesario “evitar el nacimiento de un monstruo burocrático, de carácter nacional, impermeable a la participación real de los ciudadanos y de la comunidad organizada”? Capistrano quería “que la Unión y los Estados tengan planes sanitarios plurianuales, elaborados por órganos colegiados y democráticos y aprobados por los poderes legislativos”, entendiendo que “sólo ganar los corazones y las mentes garantizará la continuidad de lo positivo y evitar contratiempos”. Salud y democracia. La democracia es salud.

¿Por qué hoy, 36 años después, nuestros sueños deberían ser más pequeños?

*Paulo Capel Narvaí es profesor titular de Salud Pública de la USP. Autor, entre otros libros, de SUS: una reforma revolucionaria (auténtico). Elhttps://amzn.to/46jNCjR]

la tierra es redonda hay gracias a nuestros lectores y seguidores.
Ayúdanos a mantener esta idea en marcha.
CONTRIBUIR