por PAULO CAPEL NARVAI*

Batallas decisivas están en marcha sobre el futuro del sistema de salud universal brasileño

Después de cuatro meses y casi doscientas conferencias gratuitas realizadas en todo Brasil, el 5 de agosto, en São Paulo, el Conferencia de Salud Libre, Democrática y Popular-2022. Lanzado en Brasilia, en la Cámara de Diputados, por frente de por vida em Abril 7, Día Mundial de la Salud, la conferencia, como lo esperaban los organizadores, constituyó un amplio proceso de participación social que reunió, presencial y virtualmente, a miles de personas para analizar la situación de salud de la población brasileña y las condiciones de trabajo del Unificado de Salud. Sistema (SUS).

Como la salud está fuertemente ligada a las condiciones de vida, los ambientes y las formas de producir bienes y servicios, estos aspectos también estuvieron en la mira de los participantes, con referencia a las políticas económicas y sociales en curso en el país, bajo Jair Bolsonaro y la hegemonía del ultraliberalismo. , cuyo leitmotiv es el exterminio de los derechos, con mortal preferencia por los derechos sociales como la educación y la salud.

Durante este período, en las más diversas condiciones y recursos, en todo Brasil, organizadas por áreas territoriales o áreas de acción y modalidades de atención, como salud mental y salud bucal, se realizaron conferencias que expresaron las preocupaciones y propuestas de los participantes sobre la salud. y SUS.

Usuarios de servicios públicos, gestores, líderes y activistas de movimientos sociales, parlamentarios, investigadores, sanitarios y profesionales que actúan en el SUS se destacaron entre los ciudadanos que, teniendo algo que decir sobre la salud, participaron activamente de este proceso movilizado en torno al derecho social a la salud, con el objetivo de proponer rumbos a seguir para enfrentar los problemas del sector, desde los más variados enfoques y visiones, en particular las relacionadas con el SUS y con el conjunto de políticas públicas que, en su conjunto, deben, cuando sean efectivas en sus ámbitos , para producir salud y no enfermedades y problemas de salud.

Como não poderia deixar de ser, o SUS foi um dos eixos de grande importância estratégica do evento-processo representado pela Conferência Livre, Democrática e Popular de Saúde-2022, pois é em torno dele que estão em curso batalhas decisivas sobre o futuro do sistema universal de saúde brasileiro, contrapondo, de um lado, segmentos vinculados ao sistema financeiro, interessados em aprofundar a transformação de serviços de saúde em mercadorias e, de outro, segmentos sociais para quem o direito à saúde, por suas características, não pode ser objeto de negocios.

Es un choque desarmado pero feroz, librado en medio de intentos de imponer narrativas que, mentir sobre la actuación del gobierno de Bolsonaro, buscan relatar la trágica evolución de la pandemia de Covid-19 en Brasil. En disputa, sin embargo, hay mucho más que el destino de los recursos financieros asignados directamente al SUS, pero sobre todo el papel que el conjunto de los servicios públicos de salud puede desempeñar en el conjunto de la economía, ya sea como comprador de materiales, equipamientos e insumos en general, entre los que se encuentran los medicamentos, o como inductor de políticas y regulador del mercado, dentro de su ámbito de actuación. Esta característica del SUS lo coloca en el centro de las estrategias de protección social, con todas las implicaciones económicas y, sobre todo, políticas que se derivan de esta condición.

En ese sentido, los segmentos interesados ​​en defender el derecho social a la salud deben aprender de los muchos errores cometidos desde la creación del SUS en 1988.

Uno de esos errores se puede resumir en la expresión “todos somos SUS”, que cobró fuerza en el contexto de la 12ª Conferencia Nacional de Salud (Brasília, 7 al 11 de diciembre de 2003), justo al inicio del primer gobierno de Luiz Inácio Lula da Silva.Silva. Si bien es una ilusión, derivada de la observación -que sí es correcta- de que “todos usamos el SUS”, la falsa idea de que “todos somos SUS” de vez en cuando sensibiliza corazones y mentes, y resurge con gran poder persuasivo.

En efecto, las acciones que realiza a diario nuestro sistema universal de salud nos alcanzan a todos de alguna manera, ya sea cuando recibimos atención, ya sea cuando somos irremediablemente afectados por sus acciones de alcance colectivo, en las áreas de promoción y vigilancia, entre las cuales la más reconocida y valorada por la población es, para desesperación de negacionistas y antivacunacionistas, la aplicación de vacunas. La demostración más reciente de este aprecio se está viendo ahora, en medio de la pandemia del covid-19. La población ignoró las numerosas maniobras antivacunas puestas en práctica por el gobierno de Bolsonaro y buscado vacunas para protegerse del coronavirus.

Pero si la afirmación de que todos usamos el SUS es correcta, no se puede decir que “todos somos SUS”, ya que la vida ha demostrado lo contrario. Por cierto, es un riesgo creer en esto y divulgarlo, incluso si este deseo es legítimo. Esta creencia, lamentablemente, no se corresponde con la realidad de los hechos sobre el SUS y así, en lugar de fortalecer, debilita a quienes lo defienden, como instrumento institucional indispensable para la realización del derecho de todos a la salud. En las condiciones históricas en que el SUS ha sido construido – y deconstruido – cotidianamente en Brasil, muchas personas que se oponen al reconocimiento del derecho social a la salud, consagrado en los artículos 6 y 196 de la Constitución de 1988, aprovechan esta ilusión para, por -Si se hace pasar por defensores del SUS, atáquelo desde adentro o desde afuera.

Son muchas las tácticas utilizadas para este fin y quienes defienden efectivamente el SUS deben estar siempre atentos a los subterfugios y postergaciones utilizados para debilitar institucionalmente el sistema. Lo mejor que se puede hacer, en este enfrentamiento, es identificar los escollos y, sin perder el tiempo hablando de poner a dormir al buey, proponer propuestas que mejoren la calidad de las acciones desarrolladas por el SUS y lo fortalezcan institucionalmente.

Al final de la Conferencia de Salud Libre, Democrática y Popular de 2022, la expectativa no puede ser otra que una indicación clara de cómo el SUS debe evitar los “aportes” que los sectores pro mercado ellos quieren darte, supuestamente “llevar la excelencia de la administración privada al servicio público”.

Para eso, es muy importante que la Conferencia identifique los principales “nudos críticos” de la situación actual del SUS y señale posibilidades para desatarlos.

Una de esas preocupaciones se refiere a la fragilidad administrativa del SUS, que no cuenta con un órgano federal que apoye a los municipios en sus limitaciones para gestionar el SUS en su ámbito territorial. Las capitales de los estados y las grandes ciudades no sufren tanto de estas limitaciones, pero unos cientos de municipios simplemente no tienen la capacidad administrativa, en la llamada administración directa, para manejar la gestión del SUS en sus territorios, especialmente en tiempos de salud digital y sistemas complejos de procesamiento de datos.

El exitoso modelo de gobernanza del SUS, con las comisiones interfederales de gestión respondiendo muy bien a las exigencias de la dimensión política de la gestión, no corresponde, sin embargo, hasta hoy, a una poderosa organización de la administración pública con la misión de apoyar a las entidades federativas municipales, hacer cumplir administrativamente las decisiones tomadas por los administradores. Los comités intergestores no realizan compras ni mantienen relaciones laborales, por poner sólo dos ejemplos de competencias administrativas que son cruciales para la gestión a nivel local.

A extinción del ex INAMPS por Ley N° 8.689, al poco tiempo de incorporarse a la estructura del Ministerio de Salud, el 27 de julio de 1993, dejó un vacío que nunca había sido llenado en términos administrativos. El supuesto de esa extinción, que los municipios tendrían capacidad administrativa directa para gestionar sus sistemas municipales de salud, resultó ser un error, cometido por los defensores del SUS. Ha venido ocurriendo exactamente lo contrario: los municipios han ido privatizando cada vez más sus servicios y sistemas y lo que se está observando es que se está reproduciendo a un ritmo acelerado lo que se buscaba tras la extinción del INAMPS en 1993: acabar con la privatización de servicios y la corrupción que siempre acompañó a las privatizaciones, ambas toleradas por los gobiernos de la dictadura cívico-militar impuesta al país en 1964.

El nivel de gestión autonómico es, en la actualidad, el que más sufre esta ausencia de administración pública. En ese contexto, hay un número creciente de municipios, grandes y pequeños, que piensan que están resolviendo esta dificultad privatizando los servicios e incluso todo el sistema de salud municipal del SUS. Pero están profundamente equivocados, como lo demuestra varias encuestas buena calidad en el tema. Las excepciones, y ciertamente las hay, solo confirman la regla del aumento de los costos, la calidad cuestionable y la insatisfacción del usuario.

Otro “nodo crítico” se refiere a una Carrera Estatal para los profesionales del SUS, como subrayé en artículo publicado en el sitio web la tierra es redonda. É urgente avançar em proposições que preencham esse vazio, seja porque não há SUS sem os profissionais que lhe dão vida, seja porque é preciso fixar, sempre em diálogo interfederativo democrático com as entidades representativas desses profissionais, parâmetros para vínculos trabalhistas a serem observados em todo el país. En miles de municipios brasileños, no sólo son precarios los vínculos laborales con el SUS, a través de la administración municipal directa o por entidades de propiedad privada –como las llamadas Organizaciones Sociales de Salud–, sino que la protección de la seguridad social para estos profesionales también es muy precaria.

Por ello, es urgente la creación de un marco de seguridad social de base federal para estos trabajadores y sus dependientes, ya que esto no será adecuadamente resuelto por los municipios pequeños y medianos. Sin una intervención de la seguridad social federal, los profesionales del SUS, sin duda, quedarán desprotegidos en la gran mayoría de los municipios brasileños. Por cierto, se habla, aún más ampliamente, de una Carrera Estatal de Seguridad Social, de la cual la Carrera-SUS sería uno de los pilares, junto a la propia seguridad social y asistencia social, en la perspectiva de valorizar y profesionalizar el conjunto de servidores públicos de la República Federativa de Brasil.

Los “dueños del poder”, los patrimonialistas y quienes conciben al Estado como un gran escritorio de negocios ciertamente no quieren oír hablar de estas carreras y de la profesionalización de los servidores públicos. La virulencia con que estos sectores y sus ideólogos reaccionan a estas proposiciones le da, por otro lado, la dimensión de derecho político que es luchar por ellas.

Junto al desfinanciamiento crónico del SUS, agravado por la aprobación de la Enmienda Constitucional 95/2016, conocida como “techo de gastos”, se destaca la falta de un órgano administrativo nacional del SUS y de la carrera del Estado para sus profesionales. entre los problemas que le han golpeado duramente en la actualidad. Estos problemas deben resolverse adecuadamente. Sin enfrentarlos, será inútil reiterar que “todos somos SUS”, porque, en efecto, mientras muchos defensores del SUS repiten esto, con la vana esperanza de que así se haga realidad su deseo, los enemigos del SUS SUS no se deje engañar y trate de impulsar su proyecto mercantil de negación del derecho a la salud.

*Paulo Capel Narvaí es profesor titular de Salud Pública de la USP. Autor, entre otros libros de SUS: una reforma revolucionaria (auténtico).

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