por PAULO CAPEL NARVAI*

Bajo la atenta mirada de los centristas, ¿Alexandre Padilha podrá garantizar que la victoria de la derecha, que obligó a Lula a despedir a Nísia Trindade, no se convierta en una derrota del programa de campaña electoral de Lula para la salud y el SUS?

1.

En la tarde del martes 25 de febrero de 2025, un “Comunicado de Prensa” emitido por el Palacio de Planalto hizo público lo que ya se daba por sentado en las redes sociales: la ministra de Salud, Nísia Trindade, sería reemplazada por el diputado federal Alexandre Padilha (PT-SP). Si bien el anuncio no fue una sorpresa, el tono burocrático, frío y distante del texto causó cierta perplejidad, lo que provocó una reacción negativa inmediata, incluso de los partidarios del gobierno.

Se especuló sobre la falta de marca gerencial, la competencia, el hecho de ser mujer, el brote de dengue, las listas de espera para cirugías e incluso la crisis en los hospitales de Río de Janeiro, entre otras justificaciones para su despido.

Sin embargo, nada de esto justifica el abandono. Su remoción fue por otras razones y su remoción representa una pérdida significativa por varias razones.

En primer lugar, por su competencia, demostrada por su trayectoria profesional y comprobada durante los dos años que estuvo al frente del Ministerio de Salud (MS) y en el comando nacional del Sistema Único de Salud (SUS).

Desde la creación del Ministerio de Salud, en julio de 1953, el organismo ha contado con 49 jefes. En días pasados, mientras se desarrollaba la “fritura política” del ahora ex ministro, repasé la lista y biografía de estos dirigentes. Nísia Trindade, la única mujer en la lista, está ciertamente entre los 12 mejores Ministros de Salud que sirvieron a la República Brasileña.

Entonces ¿por qué la dimisión?

A los imperativos de las relaciones político-partidistas entre los poderes ejecutivo y legislativo, en el contexto del presidencialismo que tenemos. Aunque los medios corporativos denuncian problemas como “dificultades en la relación con el Congreso Nacional” y el “fracaso en el logro de metas”, resaltando erróneamente la lucha contra el dengue y “el fracaso” del programa “Más Acceso a Especialistas”, los hechos demuestran lo contrario.

El dengue, cuyos cuatro serotipos del virus circulan por el mundo desde hace unos 20 siglos, es endémico en más de 110 países tropicales. Hasta 2022 ni siquiera existía una vacuna contra la enfermedad. Por su naturaleza, cualquier estrategia para su prevención y control requiere, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), mucho más que las vacunas, las cuales deben estar siempre incluidas en un programa integrado de salud pública, que incluya, entre otras, acciones de promoción de la salud y protección social, con movilización social, legislación para asegurar la ejecución de las acciones intersectoriales necesarias en cada comunidad, por tanto con colaboración entre salud y otros sectores, públicos y privados, y uso adecuado de los recursos disponibles, que deben destinarse a la ejecución de acciones, cuya efectividad esté respaldada por evidencia científica.

Por ello, se reconoce que el combate al dengue es muy complejo, en Brasil y en todo el mundo, requiriendo transformaciones ambientales y combate a las desigualdades sociales. Reducir la lucha contra el dengue al suministro de vacunas no sólo es insuficiente, sino inadecuado.

También es claramente una exageración pedir a la ministra Nísia Trindade, o a cualquier otro ministro, que “solucione el problema” del dengue en Brasil en dos años. Sin embargo, esto es sólo un pretexto para atacarla.

La estrategia adoptada por el Ministerio de Salud implica inversiones de aproximadamente R$ 1,5 mil millones en 2023-24. Sin embargo, las acciones aisladas del sector salud son insuficientes para combatir el dengue y mantener los actuales estándares sanitarios en la mayor parte de Brasil. Existen, por tanto, límites importantes a la eficacia de las acciones del SUS en esta confrontación. Además, la estrategia definida por el Ministerio de Salud se ha visto severamente perjudicada por la ola de enmiendas parlamentarias, que dificultan la planificación y organización del SUS y perjudican a la población, no sólo en relación al dengue, sino también a otros problemas de salud pública. Las enmiendas parlamentarias son malas para la salud de varias maneras.

En cuanto a “Más Acceso a Especialistas”, otro programa que explicaría el supuesto “bajo desempeño” de Nísia Trindade, los datos disponibles muestran un programa implementado con éxito. Para no entrar en muchos detalles, solo mencionaré que en 2023 se destinaron R$ 61,6 mil millones a la atención médico-hospitalaria de alta y media complejidad, posibilitando ampliar la realización de procedimientos ambulatorios y hospitalarios. Se destinaron R$ 2 mil millones a hospitales filantrópicos y R$ 1,3 mil millones a hospitales universitarios, además de financiación regular a la red de hospitales vinculados al SUS en todo Brasil.   

En resumen, las acusaciones que sustentan las críticas a la actuación de Nísia Trindade no resisten un análisis más detallado de los datos de desempeño.

2.

Cabe destacar que, todo lo contrario, cumplió con gran competencia las órdenes de Lula de recuperar y reconstruir todos los programas de salud que fueron creados o redireccionados a las directrices del SUS durante los gobiernos de Lula y Dilma Rousseff. Como es ampliamente conocido, estos programas fueron desorganizados y asfixiados financieramente bajo los gobiernos de Michel Temer y Jair Bolsonaro.

Tal vez el ejemplo más emblemático de esta estrategia de destrucción sea el Programa Nacional de Inmunizaciones, uno de los éxitos sanitarios de Brasil, que actualmente suministra gratuitamente 48 inmunobiológicos a todos los brasileños: 31 vacunas, 13 sueros y 4 inmunoglobulinas.

El Programa Nacional de Inmunizaciones, reorganizado y fortalecido por Nísia Trindade, había sido atacado sin piedad por el gobierno de Jair Bolsonaro, a través del llamado “gabinete del odio”, instalado en el Palacio del Planalto. Durante la pandemia de Covid-19, el desastre sanitario no fue aún mayor, debido a la oportuna reacción de algunos estados y municipios, que lo mantuvieron y fortalecieron dentro de su ámbito.

Bajo la gestión de Nísia Trindade, también se retomó con éxito el programa Farmacia Popular, una de las víctimas del negacionismo y de la desorganización sanitaria. Además, áreas donde la innovación es esencial, como la salud digital, tuvieron una notable implementación en el tercer mandato de Lula, con el lanzamiento del programa “SUS Digital”, a pesar de los gigantescos desafíos actuales, que involucran disputas entre grandes tecnológicas y la demora de Brasil en buscar soberanía en el área de las tecnologías de la información y la comunicación digitales. Según el Ministerio de Salud, se transfirieron R$ 464 millones a estados y municipios para fortalecer la salud digital.

Se dice que el presidente Lula se quejó de la “falta de marca” del trabajo realizado en el Ministerio de Salud. De hecho, este argumento de la “falta de marca” fue utilizado por primera vez por los grandes medios de comunicación. Y no se justifica, porque si hay un ministerio que tiene una buena marca, es precisamente el Ministerio de Salud. Y esa marca es el SUS.

En un artículo (“Pandemia de Covid-19: el SUS es más necesario que nunca”), que escribí con colegas de la Facultad de Salud Pública (FSP) de la Universidad de São Paulo (USP), publicado en Revista USP En 2021, afirmamos que tras el inicio de la pandemia, el SUS empezó a ser valorado positivamente, registrándose testimonios en su defensa, “provenientes de bocas y campos en los que nunca estuvieron presentes”.

El SUS es actualmente una marca positiva, aunque bajo presión permanente de la ideología neoliberal, que considera “malo, pobre y precario” todo lo que no es realizado por el sector privado, empresarial, rentable. Es claro que, en este contexto, la marca SUS necesita ser valorizada y reafirmada por la publicidad gubernamental, lo que no ha ocurrido con la debida intensidad en el actual gobierno de Lula, en el que el propio símbolo SUS continúa siendo Oculto diariamente en todo el país, como viene siendo habitual desde la creación del sistema en 1988, y su símbolo.

3.

Pero un aspecto que he destacado como uno de los más positivos en los dos años de gestión de Nísia Trindade en el Ministerio de Salud es la ampliación de los recursos financieros para el SUS, con el apoyo del área económica del Gobierno. No sólo se mantuvo el piso constitucional de salud, sino que hubo un aumento significativo en los recursos federales asignados a la salud.

En 2023, el presupuesto del Ministerio de Salud aumentó en R$ 23,5 mil millones, en comparación con el año pasado de Jair Bolsonaro, alcanzando R$ 184,4 mil millones. Este recurso incluye los valores que se transferirán a la gestión del SUS por parte de los estados y municipios. En 2023, la inversión federal en salud correspondió al 1,69% del PIB. El patrón histórico de la serie para este tipo de inversión se sitúa en torno al 1,7%. Aunque reconocida como insuficiente por especialistas del área económica, Nísia devolvió la financiación del SUS a niveles históricos en el primer año, superando el riesgo de subfinanciación que marcó al gobierno anterior.

Pero fue en su segundo año al frente del Ministerio de Salud que la ministra alcanzó su mayor éxito en esta cuestión de financiamiento, con el aumento del presupuesto del Ministerio de Salud en 2024 a R$ 222,9 mil millones, lo que correspondió al 1,98% del PIB. Esta diferencia, del 1,7% al 2,0% del PIB, es muy significativa, dadas las circunstancias en que se produjo. La previsión es que, en 2025, el Ministerio de Salud disponga de R$ 241,6 mil millones para mantener, ampliar y mejorar las acciones y servicios de salud vinculados al SUS.

Cualquier análisis de la gestión de Nísia Trindade debe considerar algunos logros relevantes del trabajo realizado. Uno de estos logros fue la reorganización del SUS y, con ella, de las principales políticas públicas de salud en Brasil.

Esto se hizo de varias maneras, desde la reconstrucción de la gobernanza, con la reanudación del curso de la Comisión Intergestor Tripartita (CIT), que reúne a representantes del gobierno federal y de los estados (CONASS) y municipios (CONASEMS). La CIT se había transformado en una instancia en la que los gobiernos de Temer y Bolsonaro pretendían “dar órdenes” a otras entidades federativas, comunicando sus decisiones sobre el SUS. Nísia cambió radicalmente esta práctica y, fortaleciendo la CIT como órgano interfederativo, en el ámbito del pacto republicano consagrado en la Constitución de 1988, reconoció la autonomía de las entidades federativas, consagrada en la Carta de 1988, y retomó la práctica de la toma de decisiones basada en el consenso, resultante del diálogo sobre cuestiones de salud con todos los gestores del SUS, en todos los niveles de gobierno.

Pero esta reconstrucción también llegó al Consejo Nacional de Salud, con el mantenimiento ininterrumpido de actividades que aseguren la “participación comunitaria”, también consagrada en la Constitución de 1988, en las decisiones sobre políticas, planes y programas de salud. Todas las conferencias de salud, en todas sus etapas, desde el nivel local hasta el nacional, se mantuvieron, organizaron y contaron con la participación de representantes del gobierno federal. El propio Presidente de la República y varios ministros de Estado participaron en la etapa nacional de la XVII Conferencia Nacional de Salud, que se realizará en julio de 17.

En cuanto a la actuación del Ministerio de Salud, es importante considerar que, en el modelo de gobernanza del SUS, el departamento no es responsable por la ejecución directa de acciones de salud, ni por la gestión de unidades de salud, sean básicas, ambulatorias u hospitales. Esto es principalmente responsabilidad de los municipios, con la participación de los estados, cuando sea necesario. Por eso, la evaluación de las acciones de una gestión ministerial en salud no equivale a contabilizar el número de curas realizadas, o medicamentos distribuidos, o trasplantes realizados, o vacunas administradas, o cualquier otro ítem relacionado con la asistencia a las personas.

Pero muchas personas hacen esto y cometen un grave error de juicio.

4.

Muchos criterios que habitualmente se utilizan para evaluar el desempeño del Ministerio de Salud, como si fuera responsabilidad del Ministerio de Salud realizar acciones asistenciales a nivel local, no son, en mi opinión, adecuados para evaluar el desempeño de ningún ministro.

Se escucha con frecuencia, por ejemplo, y no sólo en relación a la gestión de la ministra Nísia Trindade, que “el SUS no funciona”. Es necesario considerar, sin embargo, el hecho de que Brasil cuenta con 5.570 sistemas locales de salud. El SUS es único, pero las realidades son únicas en cada uno de los 5.568 municipios, y en el Distrito Federal y en Fernando de Noronha. Entonces, cuando un político, o alguien, cualquiera, critica “el SUS”, afirmando que “no funciona”, lo dice con base en su experiencia, o en las denuncias que recibe, como concejal, diputado o senador.

Esto es comprensible porque es realmente real.

Pero hay cientos de municipios brasileños donde las experiencias son diferentes y positivas. Se trata de situaciones en las que, por el contrario, “el SUS funciona”, aunque presente problemas y dificultades. En estas situaciones diferentes y contradictorias, es necesario, en mi opinión, considerar que en cada localidad, el SUS expresa, al traducirse como política pública, las relaciones de poder que se establecen en cada municipio, la capacidad de organización y acumulación de poder de las comunidades, de las relaciones de la sociedad civil con los poderes públicos, en particular el ejecutivo.

Hay situaciones en que las personas, como electores, eligen gobernadores y alcaldes reaccionarios, conservadores, con una ideología antiestatista, que odian las políticas sociales, que detestan la educación pública y que se burlan de las dificultades del SUS y, al mismo tiempo, estas mismas personas que eligen a esos líderes políticos se quejan de que “el SUS no funciona”. Por supuesto, en estas situaciones, realmente no funciona, porque nada de lo “público” funciona en estos casos. No hay ninguna magia en ello. El SUS no es un antídoto contra alcaldes y gobernadores de este tipo. Y ningún ministro de Salud, ni gobierno federal, ni gobierno estatal, resolverá los problemas del SUS que tengan ese origen.

Suelo decir que no hay solución administrativa, independientemente del tipo de gestión, para los problemas políticos, porque lo que resuelve los problemas políticos es la acción política. Sin acción política de quienes defienden los derechos sociales, de quienes defienden el SUS, prevalecerán las acciones políticas de quienes se oponen a los derechos y al SUS.

Por estas razones, no estoy de acuerdo con las evaluaciones negativas de la gestión de Nísia Trindade, basadas en datos de producción del SUS, del tipo “más o menos se hizo esto” o “más o menos aquello”. Esta regla es, en mi opinión, inadecuada y no debería utilizarse. Ni siquiera me refiero a tonterías como "ella es débil" o "ella no entiende de medicina" porque son argumentos burdos o meramente corporativos.

Durante su gestión al frente del Ministerio de Salud, Nísia Trindade implementó el programa de salud para la campaña Lula-Alckmin en 2022. Este programa indica un rumbo para el SUS, para fortalecerlo, organizarlo nacionalmente con una coordinación que involucre a todas las entidades federativas, valorar a los profesionales de la salud, desarrollar estrategias y organizar el SUS para prevenir y controlar epidemias y enfermedades endémicas, superar la subfinanciación crónica del SUS e implementar acciones y programas de salud con el objetivo de universalizar el acceso a la atención de salud integral, pública y gratuita, intensificar las acciones de salud dirigidas a grupos sociales vulnerables, como pueblos indígenas, poblaciones quilombolas y aquellos con demandas específicas como LGBTIQIA+, mujeres, personas negras, combatir el racismo estructural e institucional, entre otros.

5.

Esta dirección parece consolidada en el gobierno Lula y la gestión que asuma el Ministerio de Salud, ahora bajo el mando de Alexandre Padilha, debe ser una gestión de continuidad. No hay ninguna indicación de que habrá cambios que representen una ruptura con lo que se viene haciendo en el Ministerio de Salud y en el SUS.

Pero la implementación de los objetivos de la campaña seguirá siendo un desafío, pues no son fáciles de implementar, especialmente bajo el asedio y la presión de la mayoría del Congreso Nacional, marcada por la ideología neoliberal y la fuerte creencia de que la salud resulta de procedimientos médicos y que basta garantizarla a todas las personas, con la privatización del SUS, para resolver todos los problemas en esa área. Es una ingenuidad, pero es una ingenuidad conveniente para quienes quieren hacer todo tipo de negocios con la salud y los recursos públicos destinados a ella.

Al evaluar el primer año de Nísia Trindade al frente del Ministerio de Salud, escribí: “Es bueno que Lula pueda contar con Nísia Trindade en la salud y al frente del SUS”. Pero agregué que “es ampliamente reconocido que la Ministra de Salud, por ser mujer y no médica, ha sido blanco de furiosos ataques de la extrema derecha. Pero no sólo eso. Los sectores de derecha que están en la base del gobierno federal, especialmente en el Congreso Nacional, también piden periódicamente a Lula la cabeza del ministro”.

Estos sectores ganaron. Lula ya no cuenta con Nísia Trindade en la salud y en el comando del SUS.

El tiempo dirá qué significa la victoria de la derecha en esta pulseada. Alexandre Padilha es un político experimentado y un administrador público competente. Su gestión ministerial en salud, entre 2011 y 2014, en el gobierno de Dilma Rousseff, y como secretario municipal de Salud de São Paulo, de 2015 a 2016, cuando Fernando Haddad era alcalde de la capital paulista, prueban estas cualidades.

Pero, bajo la mirada de los centristas, ¿el actual ministro de Salud, Alexandre Padilha, podrá garantizar que la victoria de la derecha no se convierta en una derrota del programa electoral de Lula para la salud y el SUS? Así lo espero, pero es importante tener en cuenta que, con los centristas al acecho, su trabajo no será nada fácil, ya que nadie está nunca suficientemente protegido contra las acciones originadas desde este bloque parlamentario.

Uno de los desafíos –este es inmediato, pero durará hasta el final del mandato de Lula– es contener los ataques de los centristas al presupuesto de salud. Se necesitará un gran esfuerzo para proteger y ampliar este presupuesto y buscar superar la subfinanciación crónica del SUS.

Como los cambios presupuestarios, presentados por los parlamentarios para atender a sus intereses político-electorales clientelistas –por decir lo menos–, tienen un impacto desorganizador en la planificación sectorial, Padilha tendrá mucho trabajo que hacer para garantizar que los proyectos y programas del Ministerio de Salud para el SUS sigan el camino indicado por los movimientos sociales y lo que se organiza en la sociedad, en defensa del SUS. No es difícil identificar de qué proyectos y programas se trata: basta con tomar en cuenta y respetar las propuestas y directrices aprobadas en las conferencias de salud, desde el nivel local hasta el nacional, en los últimos años.

Sin embargo, para tener éxito en estas tareas, será fundamental que Alexandre Padilha mantenga y fortalezca aún más las relaciones con los consejos de salud, entidades y movimientos sociales interesados ​​en la salud y en la dirección del SUS. Sin eso, existe un riesgo no pequeño de que el SUS se convierta en una ventanilla única para el negocio, algo que ya es, por desgracia, en muchos municipios, según abundantes noticias policiales.

Pero, como dicen los movimientos sociales: “la salud no es una mercancía”.

*Paulo Capel Narvaí es profesor titular de Salud Pública de la USP. Autor, entre otros libros, de SUS: una reforma revolucionaria (auténtico). Elhttps://amzn.to/46jNCjR]

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