por PAULO CAPEL NARVAI*
Los “sistemas de salud” tienen la misión, además de la indispensable asistencia individual, de realizar acciones que respondan adecuadamente a todas las necesidades sociosanitarias
Tener publicado en el sitio web la tierra es redonda, artículos sobre salud, cubriendo todo lo que, en mi opinión, es importante sobre el tema. A menudo me centro en los aspectos estructurales y cíclicos de nuestro sistema de salud universal, el SUS – Sistema Único de Saúde, ya que, a pesar de sus numerosos problemas, incluida la falta crónica de financiación, es reconocido como un logro importante de la sociedad brasileña, cuyos principios y directrices están arraigados en el Constitución de 1988 (CF1988), en el capítulo “Sobre el Orden Social”, que el propio CF1988 afirma “se basa en la primacía del trabajo, y tiene como objetivo el bienestar y la justicia social”. No en vano Ulysses Guimarães calificó la Constitución Federal de 1988 de “Constitución Ciudadana”.
Al SUS dediqué un libro titulado “SUS: una reforma revolucionaria – Para defender la vida”, detallando el proceso histórico y las luchas políticas que llevaron a su consecución y analizando sus fundamentos teóricos, desafíos, riesgos y perspectivas.
En los textos aquí publicados, y al abordar temas relacionados con la salud en otros contextos, me he referido, además del término “salud”, a las expresiones “salud pública” y “salud colectiva”, tal como yo las entiendo, buscando diferenciarlos de forma que sean comprensibles para mis interlocutores. Los conceptos a veces se juntan, a veces se alejan, pues efectivamente tienen significados diferentes, aunque en algunos contextos pueden tomarse como sinónimos. El concepto mismo de “salud” no se explica por sí mismo, contrariamente a lo que muchos piensan.
Por eso, a veces algún lector me pide que “explique estas diferencias”. Como soy profesor de Salud Pública de la USP, es común que la gente me haga la pregunta que me surgió, nuevamente a principios de marzo, cuando comenzó el año académico: “¿Por qué la carrera de la USP en 'Pública'? ¿Salud' y no en 'Salud Colectiva', si todos los demás cursos en Brasil son en 'Salud Colectiva'? Siempre respondo que el tema es complejo y que, en el caso de la USP, una pista para intentar entender esto está en el libro”Cien años en Salud Pública: la trayectoria académico-institucional de la FSP/USP – 1918-2018”, publicado en 2019, cuya versión digital está disponible de forma gratuita en el portal de libros abiertos de la USP. En el capítulo introductorio, que tuve el placer de escribir con mi colega Eliseu Waldman, abordamos el tema de la Salud Pública en el siglo XX, en São Paulo y Brasil.
En este artículo reproduzco y desarrollo algunos extractos del capítulo 8 del libro. “SUS: una reforma…”, para ayudar a los interesados en esta reflexión sobre la salud, la salud pública y la salud colectiva. Estoy seguro que esto no es más que una breve introducción a estos temas, por lo que cuento con la generosidad de los lectores más exigentes.
Salud
Diferentes definiciones de “enfermedad” han acompañado a la humanidad desde tiempos inmemoriales y a partir de estas diversas interpretaciones sobre su significado, los hombres fueron, en diferentes períodos históricos, y según los recursos materiales, científicos y tecnológicos de que disponían, organizando formas de afrontar la enfermedad. enfermedad enfermedad y sus consecuencias. Las formas de entender las enfermedades fueron suficientes para intentar afrontar y resolver los problemas de las enfermedades, en los individuos y en las poblaciones, durante siglos y siglos (Andrade & Narvaí, 2013).
Como expresión de algo indeseable, negativo, amenazante y muchas veces mortal, “la enfermedad tiene la capacidad de llamar la atención y señalar al hombre que algo no va bien con los individuos o comunidades enfermas y que, por lo tanto, es necesario hacer algo para no hacerlo”. sólo para protegerse de la amenaza que representa la enfermedad, sino también para comprender la naturaleza íntima de esa amenaza” (Lefevre et al., 2004).
Pero, cuando terminó la Segunda Guerra Mundial en 1945, fue necesario no sólo reaccionar ante algo (la enfermedad), sino afirmar algo (la salud), ya que las Naciones Unidas (ONU) estaban dispuestas a crear una organización específica para hacer frente a con temas relacionados con la salud, en los países y, por tanto, a escala planetaria.
Sin embargo, no fue posible definir “salud”, ya que había muchos enfoques y enfoques que se acumulaban con el tiempo. Pero fue posible construir un concepto de “salud”. Así, cuando se creó la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 7 de abril de 1948, fecha desde entonces dedicada a la celebración del “Día Mundial de la Salud”, la salud se definió como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencia”. Muchos consideran que enfermedad y dolencia son sinónimos.
Pero no lo son, ya que alguien puede estar enfermo sin que la manifestación de la enfermedad se produzca a tal punto que exista un deterioro significativo de las funciones corporales, impidiendo el ejercicio de una o más funciones y comprometiendo el autocuidado y la autonomía de la persona. Por tanto, habría enfermedad, pero no enfermedad. Cuando la enfermedad progresa hasta el deterioro de alguna función, caracterizando algún grado de incapacidad funcional, requiriendo hospitalización o atención profesional proporcionada por terceros, se admite que existe, entonces, una enfermedad, además de la enfermedad. Pero esta distinción entre salud y enfermedad, basada esencialmente en la posibilidad del autocuidado o en la necesidad de un heterocuidado (profesional, por tanto), es arbitraria y puede aceptarse o no.
Aunque el concepto de salud de la organización vinculada a la ONU (“definición”, según la OMS) está ampliamente difundido, ha sido duramente criticado desde su anuncio. Una de estas críticas sostiene que el concepto es utópico, ya que el “completo bienestar físico, mental y social” es una condición muy difícil, si no imposible, de lograr –sin entrar en los méritos de lo que significa “bienestar” para cada persona, persona o en cada cultura. Los críticos han argumentado que el término "completo" debería eliminarse de la definición "ya que la salud no es un estado absoluto" (Terris, 1992), cuestionando incluso su utilidad operativa, ya que al ser subjetivo, el concepto sería más una “declaración de principios y no exactamente una definición” (Hanlon, 1955).
La afirmación de que la salud es algo diferente a simplemente no estar enfermo está reñida con el sentido común. Aunque en términos biomédicos la salud puede conceptualizarse como “un conjunto de juicios de carácter instrumental, guiados normativamente por la noción de control técnico de los obstáculos naturales y sociales a los intereses prácticos de los individuos y las comunidades, teniendo como base material el conocimiento y dominio de la salud”. de regularidades causales en el organismo (cuerpo/mente/ambiente) y, como forma de validación, una serie bien definida de criterios a priori para controlar las incertidumbres” (Camargo, 1997), para las personas, salvo excepciones, las que no están enfermas están sanas, y pocos se ocupan del tema más allá de eso. Pero “hablar de salud no equivale a hablar de no enfermedad y hablar de enfermedad no equivale a hablar de no salud” (Ayres, 2007).
Aunque la definición de salud es, por tanto, una cuestión abierta en el mundo académico, se acepta en términos prácticos y con fines operativos que, a nivel subindividual, la “salud” es una de las dimensiones de un complejo de reacciones químicas. , interacciones celulares y flujos físicos a nivel molecular, tisular y sistémico. La capacidad de una célula, tejido u órgano para adaptarse y producir respuestas resultantes de cambios en el medio interno y externo en diferentes niveles de desarrollo biológico caracterizará la aparición, o no, de un estado patológico (Narvai y Frazão, 2012).
A nivel individual, la “salud” es una de las dimensiones de un proceso en el que se alternan dinámicamente diversos grados de disfunciones o anormalidades y diversos grados de normalidades o funcionalidades orgánicas, en el que las últimas predominan sobre las primeras. Tales disfunciones y anormalidades ocurren en individuos que son simultáneamente organismos biológicos y seres sociales. Así, cualquier cambio en la salud resulta no sólo de aspectos biológicos, sino también de las condiciones generales de existencia de los individuos, grupos y clases sociales, abarcando dimensiones individuales y colectivas.
A nivel individual, los momentos extremos serían, por un lado, el “bienestar más perfecto” y, por otro, la muerte, con una serie de acontecimientos intermedios. Cualquiera que sea el estímulo que produce la enfermedad y cualquiera que sea la naturaleza y magnitud de la respuesta del individuo, el resultado es un proceso, entendido como tal, una serie de eventos concomitantes o sucesivos (Leser y otros, 1985).
A nivel colectivo, este proceso, conceptualizado como “proceso salud-enfermedad”, corresponde a algo más que la suma de las condiciones orgánicas de cada individuo que conforma un grupo poblacional. Aunque las condiciones de salud de una población determinada se expresan comúnmente mediante indicadores cuantitativos, también se pueden utilizar aspectos y dimensiones cualitativos para este propósito. Se pueden utilizar medidas demográficas y epidemiológicas, indicadores relacionados con muertes, enfermedades, servicios de salud, riesgos de enfermar y morir y condiciones de vida. En esta dimensión, el término compuesto “salud-enfermedad” es expresión de un proceso social más amplio que resulta de una compleja red de factores y relaciones, representados por determinantes más cercanos y más alejados del fenómeno patológico, según el nivel de análisis. adoptado: familia, hogar, comunidad, barrio, municipal, nacional, global.
Así, sólo en situaciones muy específicas la “salud” resulta de la disponibilidad y el acceso a servicios de salud que, si bien son esenciales para, a nivel individual, producir bienestar, controlar el dolor y reducir el sufrimiento, tienen, en la dimensión colectiva, un papel muy importante. papel modesto en la producción de mejores niveles de salud. La salud “no se refiere a determinadas regularidades que permiten definir una manera de hacer algo, sino que concierne a la búsqueda misma de algo que hacer. Estamos siempre en movimiento, en transformación, en devenir, y como somos finitos en el tiempo y el espacio y no tenemos la posibilidad de comprender la totalidad de nuestra existencia, individual o colectiva, siempre estamos, a partir de cada nueva experiencia vivida, en contacto con lo desconocido y buscando reconstruir el significado de nuestras experiencias.
El contacto continuo e inexorable con lo nuevo nos inquieta y reinstala continuamente en la forma en que nos entendemos a nosotros mismos, nuestro mundo y nuestras relaciones. Es a este proceso que se relaciona la apertura relativamente grande del significado de la expresión salud, que encontramos colectivamente, en diferentes épocas y grupos sociales, y entre diferentes individuos en un tiempo y lugar determinados” (Ayres, 2007).
A Constitución de 1988 afirma que las acciones de salud son de “relevancia pública”. Esto surge del reconocimiento de que la “salud” es un 'bien público puro' ya que presenta, entre otros aspectos, algunas características que lo distinguen de otros tipos de bienes y servicios, incluyendo su universalidad, inmaterialidad, indivisibilidad e inapropiabilidad (Narvai y Frazão, 2012).
'Universalidad', que surge de que es imprescindible que todos, sin excepción, disfruten de ella. No fue “sólo” por razones humanitarias y de justicia social, sino también por razones epidemiológicas: aunque las lesiones o los casos o las condiciones especiales se localicen en cuerpos (individuales, por lo tanto), tales cuerpos llevan algo que interesa y, a veces, amenaza a todos en sociedad, porque ese algo que llevan representa un riesgo para todos y no sólo un riesgo individual. Así, lejos de ser “un problema personal”, la salud y la enfermedad, ciertamente, conciernen e interesan a todos, incluso cuando se reconoce y respeta la dimensión privada del acontecimiento.
'Inmaterialidad', porque la salud no tiene existencia material fuera de las personas. Incluso se pueden donar órganos a terceros, pero “salud”, no.
La 'indivisibilidad' resulta del hecho de que, al no tener existencia material externa, no es posible descomponer la salud en componentes, como se hace con ciertos bienes. Sin embargo, incluso en su manifestación material interna (la salud o deterioro patológico de uno o más órganos) existe, individualmente, una condición única que no puede considerarse por separado. Por ello, como sabemos, expresiones como “salud bucal”, “salud mental” o equivalentes, tienen fines meramente didácticos u operativos.
La 'inapropiabilidad' de la salud es consecuencia de que no es posible, por sus características inherentes, transformar la "salud" en una mercancía. No es posible que alguien se apropie de la salud de otro. Es posible tratar como mercancías los bienes y servicios relacionados con la salud-enfermedad: medicamentos, hospitalidad en hospitales, prestación de servicios de asistencia profesional, prótesis, ortesis, etc. Y por lo tanto venderlos como mercancías. Pero esto no debe confundirse con “vender salud”, algo que, de hecho, simplemente no es posible.
Cabe señalar, dicho sea de paso, que la gente, en su sabiduría, tiende a simplificar las cosas. Basta recordar nuestra satisfacción cuando alguien que nos importa está “vendiendo salud” – en este caso, con el significado opuesto al mencionado “vendiendo salud”, que tiene un significado comercial. La alegría surge únicamente de la comprensión, compartida por todos, en todas las clases sociales y niveles educativos, de que, de hecho, “la salud no tiene precio”.
La salud pública en crisis
La definición clásica de salud pública formulada por Winslow (1877-1957) es bien conocida y se puede encontrar en la mayoría de buenos manuales sobre el tema: “La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir enfermedades, prolongar la vida y promover la salud física y mental”. y eficiencia, a través de esfuerzos comunitarios organizados, encaminados al saneamiento ambiental, el control de infecciones comunitarias, la educación del individuo en los principios de higiene personal, la organización de servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico temprano, la alerta y el tratamiento de enfermedades y el desarrollo de mecanismos sociales. que garantice que cada persona de la comunidad tenga un nivel de vida adecuado para mantener la salud” (Winslow, 1920).
Desde finales de la Edad Media, y aprovechando las posibilidades generadas por el Renacimiento y la Ilustración, la salud pública se consolidó como un campo de conocimientos y prácticas en el contexto de las revoluciones burguesas en Europa, en los siglos XVII y XVIII, cuando Diferentes visiones centradas en el hombre y su entorno de vida comienzan a alimentar explicaciones sobre la salud y la enfermedad. Prosperan los estudios sobre el cuerpo humano, prohibidos en la época medieval. En cierto modo, pero a otro nivel, revisita las relaciones hombre-naturaleza del período grecorromano.
La evolución y difusión de la ciencia están creando las bases del conocimiento que, especialmente después de la Revolución Industrial, transformaría radical y profundamente la salud pública, ciertamente en línea con las transformaciones igualmente radicales y profundas que traerían la industrialización y la vida moderna. Pero persistirían durante mucho tiempo, y todavía hoy están muy vivas en poblaciones de todo el mundo, explicaciones basadas en sentencias divinas, miasmas y factores mágico-religiosos (Scliar, 2007).
Con el surgimiento de varios Estados nacionales que se declararon repúblicas socialistas, como la Unión Soviética y China, pero también otros países de África, Asia y América Latina, y especialmente tras la creación de la OMS, la salud pública vivió una crisis paradigmática importante. en el siglo 20. La tradición sanitaria desde el centro de poder reconocido en cada sociedad, ya sea en las comunidades primitivas, ya sea en las ciudades-estado de la Antigua Grecia como Tebas, Atenas, Esparta y Troya, o ciudades medievales como Génova, Florencia y Venecia o, sobre todo, todos, desde la constitución y consolidación de los Estados nacionales en el período que va desde finales de la Edad Media hasta el siglo XIX, realizan control social con fines puramente económicos, actuando de manera focalizada sobre personas y grupos poblacionales que presentan riesgos, actual o potencial, que amenaza a las comunidades en su conjunto.
En el siglo XX, la salud pública a la que muchos países comenzaron a aspirar se centró en universalizar el acceso a la atención de salud, a través de lo que convencionalmente se llamó “sistemas universales de salud”, financiados con recursos fiscales recaudados en cada país, de modo que el acceso universal también correspondía a servicios gratuitos proporcionados.
La antigua salud pública quedó en entredicho. Necesitaría continuar con sus estrategias clásicas de cuarentena y aislamiento para enfrentar las epidemias, pero necesitaría incorporar inmunizaciones y medicamentos a este arsenal. Y más aún: dados los avances en el conocimiento sobre la profilaxis de enfermedades y la prevención de riesgos y lesiones en la maternidad y la infancia, por ejemplo, la salud pública debería ampliar considerablemente el alcance de sus intervenciones en la salud de las poblaciones. Se deberían desarrollar tecnologías “apropiadas” para hacer esto posible y para que los sistemas de servicios sean económicamente sostenibles, incluso en países pobres en recursos como África, Asia y América Latina. Los sistemas sanitarios universales de Europa occidental, Canadá y Japón demostraron que esto era posible. Y a todos les parecía justo que todas las personas quisieran disfrutar de este tipo de protección de la salud.
Pero para lograrlo, también era necesario transformar toda la teoría que sustentaba la vieja salud pública. En 1977, la Asamblea Mundial de la Salud anunció “Salud para todos en el año 2000”, como lema a partir del cual se deben hacer todos los esfuerzos posibles por parte de los países para lograr una extensión de la cobertura de los servicios básicos de salud, desarrollando “sistemas simplificados de atención de salud”. El tema sería retomado un año más tarde, en Alma Ata, en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, promovida por la OMS.
La Declaración de Alma-Ata, documento final del evento, reafirma la salud como un derecho humano, bajo responsabilidad política de los gobiernos, y reconoce que su producción es resultado de acciones intersectoriales, y que no basta simplemente con producir buenos servicios de salud. Existía una firme convicción, al menos entre los expertos, de que es un error –y que podría costar muy caro a los países– reducir la “salud” a la provisión de exámenes, procedimientos y medicamentos, aun reconociendo la importancia de estos aspectos en la salud. un nivel individual. La salud es también, y en muchos casos sobre todo, una producción social, y es fundamental tener en cuenta los aspectos sociales que la determinan (Buss y Pellegrini-Filho, 2007).
Poco a poco se fue consolidando un movimiento que, a nivel internacional, ganaría el nombre de “Nueva Salud Pública” y que se caracterizaría por la afirmación de que la salud pública necesaria para los países debería preocuparse por la prevención de enfermedades tanto infecciosas como no infecciosas. -Enfermedades infecciosas, promover la salud y ampliar y mejorar la calidad de la atención médica, incluidas las posibilidades de rehabilitación, que el desarrollo científico hizo posible. Para ello, la “Nueva Salud Pública” debe “buscar respuestas basadas en las bases científicas de las ciencias biológicas, sociales y del comportamiento, teniendo como áreas de aplicación poblaciones, problemas y programas, según el marco del acceso universal” (Paim y Almeida-Filho, 1998).
Por lo tanto, quien habla de salud pública piensa en enfermedades que afectan a muchas personas e incluso a poblaciones enteras y siempre tiene como referencia no sólo cuestiones relacionadas con restaurar la salud de las poblaciones, sino las acciones que debe tomar el poder para mantenerla o recuperarla. , para todos y en interés de todos. Por eso, quienes hablan de “salud pública” miran al poder y, si hay Estado, buscan saber qué hace, cómo actúa, en base a qué tipo de conocimiento, legitimando cómo su actuar. También busca conocer cómo el Estado obtiene recursos para financiar acciones y programas y cómo ejecuta estas acciones y evalúa sus resultados. Para la “salud pública” el poder es del Estado y éste es el sujeto protagonista, pues es el que está en el centro de las acciones.
Salud pública
Con la “salud colectiva” la perspectiva es diferente, pues el sujeto de los procesos que deben producir la salud de todos es la propia población, sus comunidades, grupos y clases sociales y sus interacciones, incluyendo el conjunto de instituciones y, como no podía dejarlo lo único del ser, también el Estado mismo. Sin embargo, el centro de preocupación, más que las enfermedades en las poblaciones, es la salud y la forma en que cada sociedad la alcanza, la recupera y la mantiene. Es en este sentido que la salud colectiva rechaza el concepto de salud como simplemente el “otro polo” de la enfermedad.
Afirma, por el contrario, que la salud corresponde a algo que va mucho más allá de la “no enfermedad” y que, por tanto, no bastan acciones que sólo tengan como referencia para su ejecución la enfermedad, aunque sean epidemias. Por lo tanto, para la salud colectiva, las personas no enfermas en una población importan tanto como las personas enfermas y las epidemias, ya que lo que les sucede a las personas no enfermas es esencial para comprender lo que les sucede a las personas enfermas y a los individuos vulnerables a las epidemias.
Al reconocer que en cualquier agrupación humana el poder está distribuido entre individuos, grupos y clases sociales, la salud colectiva se centra en estas relaciones e interacciones y busca develar las interfaces de las diferentes áreas y tipos de conocimiento que subyacen a las acciones individuales y colectivas, denominadas a la producción social de la atención salud-enfermedad, entendida como procesos complejos y no sólo, por tanto, como ausencia de enfermedades. Mientras la salud pública se centra en las enfermedades y, sobre todo, las epidemias, la salud colectiva centra sus acciones en la salud y en la necesidad de su universalización como un derecho humano que debe ser garantizado a todos, sin excepción.
Es también por esta razón que la salud colectiva considera que, en las sociedades contemporáneas, el Estado es una institución central para garantizar el derecho de todos a la salud, a través de políticas públicas, especialmente en formaciones sociales marcadas por marcadas desigualdades y falta de reconocimiento de derechos. Este reconocimiento ubica, en estas sociedades, al Estado como una entidad decisiva para la salud de las poblaciones, ya sea a través de las iniciativas que toma para tal fin o a través de sus omisiones que resultan en la profundización de las desigualdades y, por tanto, en la producción social de enfermedades.
Esta concepción deriva de preocupaciones sobre el rumbo de la democracia en cada país y el mundo, las posibilidades de participación social en salud, el reconocimiento y ampliación de derechos, entre otros aspectos políticos que han estado en el centro de la salud colectiva desde sus inicios. El Estado es decisivo porque sus acciones tienen consecuencias que impactan, positiva o negativamente, los niveles de salud de las poblaciones.
La salud colectiva es, por tanto, un movimiento teórico y político, relacionado con el campo de la salud pública, que se constituyó originalmente en Brasil, a mediados de la segunda mitad del siglo XX, a partir del cuestionamiento de la antigua salud pública y la forma en que se estaba materializando en Brasil. Existen variadas interpretaciones respecto del significado de la expresión “salud colectiva”, pero se puede decir que existe una convergencia en entenderla como un campo de conocimiento que busca superar epistemológicamente la salud pública, con la que mantiene permanente tensión teórica y política. .
Como campo del conocimiento, la salud colectiva aborda el fenómeno salud-enfermedad en las poblaciones como un proceso social; investiga la producción y distribución de enfermedades en la sociedad como procesos de producción y reproducción social; analiza las prácticas de salud (proceso de trabajo) en su articulación con otras prácticas sociales; y busca comprender, finalmente, las formas en que la sociedad identifica sus necesidades y problemas de salud, busca su explicación y se organiza para enfrentarlos (Paim y Almeida-Filho, 1998).
El contexto histórico en el que surgió el movimiento de salud colectiva estuvo caracterizado por la crisis de la salud pública y de los sistemas de salud en América Latina, la insuficiencia de las respuestas que la investigación y la formación en salud estaban dando a esta crisis y, en el caso específico de Brasil, debido a la crisis financiera de la seguridad social y la llamada “medicina previsional” que le correspondía, que profundizó las restricciones al acceso a los servicios de salud, entendidos estrictamente como sólo una “prestación de seguridad social”.
Lo que convencionalmente se llama “proyecto de salud colectiva”, con el objetivo estratégico de producir una superación epistemológica de la salud pública, como campo de conocimientos y prácticas, a través de su negación dialéctica, cobró expresión en varias dimensiones derivadas de estas crisis, y que pueden , por supuesto, de manera simple y breve, puede expresarse en tres dimensiones principales. En una actividad promovida por el Instituto de Salud Pública (ISC), de la Universidad Federal de Bahía, en septiembre de 2021, identifiqué estas tres dimensiones como afectadas por las áreas de: (a) producción de conocimiento; (b) reorientación de la formación de profesionales e investigadores, en programas de pregrado y posgrado; y, (c) la construcción en el país de un sistema de salud pública, en la línea del Servicio Nacional de Salud inglés (NHS, como se le conoce, en sus siglas en inglés) y el sistema de salud cubano.
Pero la salud colectiva pretendía -y pretende- hacer todo esto con una innovación muy importante: conseguir que, en todas estas dimensiones, todo se haga con “participación popular” y, por tanto, bajo el control político de la sociedad organizada, que debería, más Además de “complementar” los mecanismos administrativos institucionales del Estado brasileño, también controlan políticamente estos órganos de control administrativo.
Casi medio siglo después de su surgimiento como movimiento teórico y político, la salud colectiva sigue siendo poderosa, en plena primera mitad del siglo XXI, e influye decisivamente en el rumbo de la salud en Brasil. Registra innegables éxitos y muchas dificultades, tomando como referencia el proyecto que lo constituyó. El país cuenta con un sistema universal de salud, el SUS, que ha brindado notables servicios a la salud de la población, especialmente a los segmentos con peores condiciones socioeconómicas, aunque los principios de universalización y equidad siguen siendo un sueño, un ideal a perseguir permanentemente. . .
A pesar de que existen numerosos problemas de representación, a veces comprometidos por prácticas de nepotismo y clientelismo partidista, la participación “popular” es ejercida, dentro de los límites de la frágil democracia brasileña, por consejos y conferencias de salud, que tienen actividad regular y desempeñan las funciones para las cuales están fueron diseñados y creados. Se han creado algunas decenas de carreras específicas de pregrado en salud pública y el “proyecto de salud colectiva” viene ejerciendo una influencia relevante en la enseñanza de la salud pública en diversas carreras del área de la salud, incluidas las carreras de formación médica.
Los estudios de posgrado han dado pasos importantes para incorporar la salud pública, superando el marco tradicional de la salud pública, aunque gran parte de la producción originada en cursos de maestría y doctorado continúa produciéndose bajo esta influencia, casi siempre conservadora. Pero, a pesar de su importancia, la participación popular está muy lejos de ejercer alguna influencia relevante, tanto en los diferentes niveles de formación en salud como en los rumbos y agendas de la investigación científica en esta área. Excepciones notables no hacen más que confirmar esta característica predominante.
Es innegable, sin embargo, que en el medio siglo transcurrido desde su creación, el movimiento de salud colectiva brasileño ha consolidado un nuevo paradigma en el campo de la salud pública, rechazando la hegemonía del biologicismo que aún prevalece, afirmando la necesidad de pensar salud-enfermedad. -el cuidado como una tríada indisoluble, propugnando la gestión participativa como corolario de un sistema de salud bajo el control de los usuarios, reafirmando la producción de conocimientos alineados con las necesidades de salud de la población y, de manera inequívoca, vinculando la salud a la democracia como condición. 'sine qua non' para su producción social.
Muchos atribuyen al médico de salud pública Sérgio Arouca un papel fundador en el movimiento de salud colectiva, mencionando “El dilema preventivo: contribución a la comprensión y crítica de la medicina preventiva”, su obra académica más relevante, como un hito. Sin embargo, si su tesis doctoral, defendida en 1975 en la Unicamp, es reconocida como un clásico en el área, curiosamente la expresión “salud colectiva” aparece sólo una vez en el texto, en una cita del libro “Tratado de higiene elemental”, de Becquerel, publicado en 1883. La mención ocurre justo al inicio de la introducción de la tesis, cuando Sérgio Arouca presenta al lector el objeto a problematizar: la medicina preventiva. Incluso considerando “colectivo” como un término aislado, sólo aparece ocho veces a lo largo de la tesis y siempre como adjetivo calificativo, nunca como sustantivo. La expresión “salud pública”, por su parte, es mencionada 47 veces.
Pero Sérgio Arouca habló y, más que hablar, actuó, mucho y de manera insistente, persistente y recurrente sobre la reforma sanitaria. Por eso, entre tantos actores sociales decisivos, él fue protagonista de este proceso, marcándolo de manera tan profunda y significativa que no es posible hablar de la reforma sanitaria brasileña sin mencionarlo.
La salud colectiva y el movimiento de Reforma Sanitaria derivado de ella legaron a Brasil el Sistema Único de Salud, después de la “larga gestación” de las décadas de 1970 y 1980, políticamente “fertilizada” por las luchas de masas de la campaña por la 'Directo ahora' y con el hito memorable representado por el XVII Congreso Nacional de Salud (1986), el SUS tuvo su “nacimiento” el día 17 mayo 1988, en la 267ª Sesión de la Asamblea Nacional Constituyente, que lo estableció como el sistema de salud universal del Estado brasileño. Así, el SUS, como institución, es una sistema Estatal – aunque la prestación de servicios de asistencia no sólo la llevan a cabo servicios de propiedad estatal, sino que también la realizan servicios de propiedad privada. Dichos servicios, conocidos como “privados” son, sin embargo, “complementarios” y regulados por procesos de gobernanza institucional llevados a cabo por entidades federativas, dentro de la competencia del SUS.
Por esta razón, las acciones y servicios mantenidos por el SUS son siempre de acceso público universal, ya que las organizaciones de derecho privado que participan en el SUS, a través de contratos y convenios, no tienen acceso privado a personas o grupos sociales específicos. La legislación brasileña impide que el acceso a los “servicios del SUS” esté mediado o condicionado por cualquier criterio ajeno a la salud. Se suele decir, en este sentido, que el SUS es 100% público, aunque los servicios de salud que lo componen no sean 100% estatales.
Hay un mito que habría en Brasil. dos sistemas sistema de salud, uno público y otro privado. Esta creencia se basa en que como aseguraba el CF de 1988 (art.199) que “la atención sanitaria es gratuita para el sector privado”, esto caracterizaría el escenario de dos sistemas de salud.
El principal problema de esta interpretación de la Constitución Federal de 1988 es que la “salud”, como mencioné, no puede reducirse a meros procedimientos asistenciales. En este sentido, puede existir un “sistema de servicios” de atención de salud que, transformando los cuidados en bienes, responda a las necesidades de los individuos, según la racionalidad del mercado, y cuyo propósito sea, por tanto, producir ganancias de las que se apropien los accionistas y propietarios. . Pero esto no corresponde a un “sistema de salud”, cuyas acciones se centran, como es el caso del SUS, en actuar sobre todos los determinantes de salud-enfermedad en las poblaciones y no sólo sobre los procesos biológicos. Los “sistemas de salud”, vale reiterar, tienen la misión, además de la indispensable asistencia individual, de realizar acciones que respondan adecuadamente a todas las necesidades sociosanitarias.
Por esta razón, el SUS es, efectivamente, el único sistema de salud de Brasil. Y las dificultades que enfrentamos durante la pandemia de Covid-19 indicaron que para todos los brasileños, sin excepción, el SUS es más necesario que nunca (Bousquat y otros, 2021).
*Paulo Capel Narvaí es profesor titular de Salud Pública de la USP. Autor, entre otros libros, de SUS: una reforma revolucionaria (auténtico). Elhttps://amzn.to/46jNCjR]
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