por PAULO CAPEL NARVAI*

La Constitución de 1988 creó al SUS como el único sistema de salud del país. Solo esto da sentido a los calificativos “complementario” y “suplementario”.

La expectativa de que el 8 de junio de 2022, la Corte Superior de Justicia (STJ) decidiría a favor de las personas que necesitan atención médica, en contra de las empresas que comercializan indebidamente pólizas denominadas “planes privados de atención médica”. El tribunal aprobó, por 6×3, la “lista impositiva” según la cual las empresas se comprometen ante sus clientes a realizar solo los trámites aprobados por la Agencia Nacional de Salud Complementaria (ANS).

La decisión viola varios artículos de la Constitución de la República de 1988 (CF1988), en particular el bloque que va del art. 196 a 200, y la legislación sanitaria en Brasil. También comete la locura de reducir la “salud” a “procedimientos” e ignorar conceptos elementales relacionados con el tema, como, entre otros, las necesidades em salud y necesidades de salud, más allá del propio y determinante concepto de salud. La reducción de la salud a procedimientos es un error elemental muy grave, con consecuencias desastrosas.

Si bien la decisión del STJ desestima a las personas naturales para beneficiar a las personas jurídicas, es útil aclarar que las empresas denominadas eufemísticamente “operadoras de planes de salud”, no tienen nada que ver con la salud, pues solo venden “trámites” considerándolos como cualquier producto. Venden la promesa de trámites, como quien vende carne, soya, heladera, carro, vestido. Los “planes privados de salud”, como expliqué en el libro SUS: una reforma revolucionaria, no son planas, no asisten, mucho menos pueden ser admitidas como de salud. Son, simplemente, contratos que, en el ámbito del derecho civil, tienen por objeto no la salud, sino “procedimientos”, mejor dicho una “lista” de ellos. Y esto corresponde a una violación más del precepto constitucional (art. 197) de que toda acción o servicio de salud es “de trascendencia pública”.

Parece elemental que si algo (en este caso, la salud) es de “relevancia pública”, todo lo relacionado con la salud no puede decidirse sólo en el ámbito privado. Pero la “Constitución Ciudadana”, como se refirió a Ulysses Guimarães CF1988, fue ignorada en la decisión del STJ, como viene ocurriendo habitualmente en todas las instancias del poder judicial. Generalmente, no por mala fe, sino por ignorancia o sesgo ideológico.

No es nuevo, pero tampoco es casual, que se sucedan ilegalidades relacionadas con el SUS. Las ilegalidades casi siempre convergen para servir a los propósitos del proyecto político neoliberal que, también en Brasil, extermina derechos, profundiza las desigualdades y concentra aún más la renta. Es en esta perspectiva que debe verse la decisión del STJ.

Para el Centro Brasileño de Estudios de la Salud (CEBES) y diversas entidades y movimientos sociales de salud, esta decisión aumenta aún más la estructura “parasitismo” sobre SUS, término utilizado por el abogado Matheus Falcão, del Instituto Brasileño de Defensa del Consumidor (IDEC) y CEBES. Este “parasitismo” corresponde al mecanismo por el cual el sector de la salud complementaria, escapando tanto a los controles que el SUS debe ejercer sobre él, como a la “participación comunitaria” (tal como prevé el artículo 198 de la CF1988), que deben, en conjunto, regular, supervisar y controlar sus actividades, continúa beneficiándose de exenciones impositivas indebidas y utiliza el SUS como una especie de reaseguro de las pólizas vendidas por las empresas que lo integran.

Sin embargo, las cosas podrían ir de otro modo, si las instancias del SUS, incluido el Consejo Nacional de Salud (CNS), fueran valoradas y respetadas, en los términos de la ley, como el espacio institucional adecuado, propio, específico para la “formulación de estrategias”. ” y control de la “implementación de políticas de salud”. Como el “sector complementario de la salud” no se ocupa de la salud, sino de los contratos que tienen por objeto los “procedimientos” médico-odontológicos, cualquiera que sea la actividad de un “operador”, sus actuaciones siempre atañen al Consejo Nacional de Salud y sus atribuciones.

Actualmente, sin embargo, esto no sucede, ya que la legislación es frágil, deliberadamente ambigua y, al estar hecha para servir únicamente a intereses comerciales, en detrimento de los ciudadanos. Esto puede inferirse del hecho de que el Consejo Nacional de Seguros Privados (CNSP), y no la CNS, como manda la CF1988, es el encargado de regular y supervisar la actuación de los denominados “operadores de planes privados de salud”. Si bien la CNSP cuenta con una Sala Suplementaria de Salud, sus integrantes son tan desconocidos como sus acciones en defensa de la salud como derecho de todos y deber del Estado, como se inscribe en el art. 196 de CF1988.

A estas alturas, el lector debe estar preguntándose cómo, ante tantas ilegalidades, llegamos a este punto.

Para entender, vayamos al principio, o mejor dicho, al mito creado en el principio. El mito de que la Constitución de 1988 habría creado dos sistemas de salud en Brasil: uno público, el SUS; y el otro privado, integrado por consultorios y clínicas de salud y privados complementarios y complementarios. Este es un mito, una creencia, que los ideólogos neoliberales tratan de difundir lo más que pueden, como parte de la estrategia de ocultar el SUS y su misión institucional, para hacer que la consolidación de la salud como uno de los derechos sociales previstos en el 1988 CF (art. 6º) inviable. ) y reducir el complejo concepto de salud a una mera mercancía, un procedimiento.

Aunque esta concepción simplista y equivocada (salud no es sólo no estar enfermo), está basada en el sentido común y no tiene fundamento en los conocimientos científicos actualmente aceptados, está muy extendida en nuestra sociedad. de los trabajadores, que hacen huelga para exigir “planes de salud vip” Para los ministros de salud, muchas personas asumen que la salud se puede comprar, siendo recuperable con la realización de procedimientos adecuados, ilusión que Hipócrates ya descartó hace más de 2 mil años. “La salud no se compra” es el dicho popular que expresa esta antigua verdad hipocrática.

El exministro Ricardo Barros, con su proyecto de “planes populares de salud”, es quizás quien mejor expresó esa visión reduccionista de que cree que es posible comprar salud. Oponiéndose al SUS y a los “planes de salud”, el ministro de Michel Temer consideró necesario revisar el “tamaño SUS”, porque “cuanta más gente pueda tener planes, mejor”, pretendía, por conveniencia política, creer.

Esta reducción, y el mito de los dos sistemas, encaja como anillo al dedo con el objetivo neoliberal de reducir al máximo el Estado. Pero es aún más útil para el propósito ultraneoliberal, representado por el bolsonarismo, de rechazo visceral a cualquier idea de vincular la protección social al papel del Estado Democrático de Derecho, ya que su objetivo es continuar con el proyecto político conservador que profundiza las desigualdades. y dependencia y para los cuales el Estado brasileño no debe ser un instrumento de protección social, sino una especie de grandes cuarteles, donde militares ocupan posiciones estratégicas para garantizar que nada “perturbe el negocio”.

Por eso, para Jair Bolsonaro y sus acólitos, la salud complementaria es “nuestra” y el SUS es “de ellos”, en la concepción estereotipada y polarizada de nación que alimenta la ideología bolsonarista y para la cual el SUS, por ser estatal y público, representa la encarnación del mal, el demonio al que hay que combatir con oraciones y desprecio, y recortes presupuestarios, por supuesto. El lado opuesto, el bueno y el bueno, a ser protegido por los supuestos “defensores de la libertad”, como se imaginan los bolsonaristas, correspondería a la “sanidad privada”, que siempre sería excelente y, por tanto, un modelo con el que el SUS debe aprender. Esta es, por supuesto, una visión invertida de la realidad, tan ingenua como incompetente.

Es en base, sin embargo, a esta especie de delirio maniqueo que el Consejo Nacional de Salud ha sido objeto de ataques sistemáticos por parte del gobierno federal, desde el golpe de Estado de 2016. estructura colegiada del Ministerio de Salud que, integrada por representantes gubernamentales, prestadores de servicios , profesionales de la salud y usuarios, tiene la misión asignada por ley 8.142/1990, para actuar en la “formulación de estrategias y en el control de la ejecución de la política de salud”. El gobierno federal, bajo mando bolsonarista, asume que la “salud privada” no forma parte de la “política de salud” del país y, por eso, decidió reglamentar el “Consejo Suplementario de Salud” (CONSU), creado inconstitucionalmente en 1998 para la ley 9.656, porque en colisión con el artículo 198 de la carta magna.

En el portal “gov.br”, CONSU ya se transformó en Consejo Nacional de Salud Suplementaria. Pero la atribución de competencia al Consejo Nacional de Seguros Privados (CNSP) para regular las actividades de salud, declarada extremadamente inconstitucional por la ley 9.656/1998, tuvo inmediatamente su constitucionalidad cuestionada ante el Supremo Tribunal Federal (STF) por la Acción Directa de Inconstitucionalidad 1.931. sin embargo, el Medida Provisional No. 177-44, a partir de 2001, fue aún más lejos y asignó a la CNSP competencia para, entre otras funciones, “establecer y supervisar la ejecución de las políticas y lineamientos generales de la sector salud complementaria”.

Aunque el SUS es mencionado cuatro veces en este MP, en dos artículos nada se dice del Consejo Nacional de Salud que, aunque tenga la atribución de “formular estrategias” y controlar la “ejecución de la política de salud”, ni siquiera está representado en el MP CONSU y la Cámara de Salud Suplementaria de la CNSP. Todos estos órganos, cabe señalar, deben estar subordinados, en materia de salud, al Consejo Nacional de Salud. El 3/3/2022, la Ley 14.307 sustituyó a la MP 177-44/2001, pero la ley, como hizo el MP, siguió desconociendo al SUS y al CNS. Otra ilegalidad, otra violación de CF1988.

Es necesario reafirmar que la Constitución de la República promulgada en 1988 estableció en Brasil un único sistema de salud, el SUS. Nuestro sistema de salud universal, inspirado en el británico Servicio Nacional de Salud y en otros sistemas similares, fue creada por los artículos 196 a 200 de la CF1988, como sistema Estatal, inseparable de la estructura del Estado brasileño. Por lo tanto, contrariamente a lo que muchos piensan, ya sea que se equivoquen sinceramente o quienes, maliciosamente, así lo quieran, buscando deformar el texto constitucional, Brasil no tiene dos sistemas de salud, uno público y otro privado.

Desde la promulgación de la Constitución, el único sistema de salud del país es el SUS. Los calificativos “complementario” y “suplementario”, utilizados para referirse a personas jurídicas que, sin fines de lucro o con fines lucrativos, realizan acciones y servicios de salud en el país, confirman que el sistema brasileño es único, ya que son efectivamente, complementarios al SUS o complementarios a éste. Si el SUS no fuera nuestro único sistema, no habría razón para usar estos nombres. ¿De qué son complementarios o complementarios? Al SUS, porque le corresponde al SUS, actuando como un sistema, garantizar que estas partes o sectores no estatales operen como un todo para lograr un objetivo definido.

En el artículo 197, la CF1988 establece que “las acciones y servicios de salud son de trascendencia pública” y que corresponde al Poder Público disponer, en los términos de la ley, sobre su “regulación, inspección y control, y su ejecución debe ser realizadas directamente o por medio de terceros y también por personas físicas o jurídicas de derecho privado”. Esta “pertinencia pública” de la salud significa que toda acción o servicio de salud, aunque se realice bajo la responsabilidad de una persona física o jurídica, está bajo “regulación, inspección y control” del Poder Público, es decir, bajo regulación, inspección y control de todas las instituciones del Estado Democrático de Derecho, es decir, de los tres poderes de la República.

Cabe destacar que esta atribución del Poder Público, en salud, corresponde, en última instancia, a una atribución del SUS. Fue en ese sentido que la 8ª Conferencia Nacional de Salud, realizada en 1986 y que fue referencia política y técnica para los constituyentes de 1988, afirmó que la participación del sector privado en el sistema de salud brasileño “debe darse bajo el carácter de un servicio público” concedido” y un contrato regido por las normas del Derecho Público [habiendo] controlado sus procedimientos operativos y dirigido sus actuaciones [siendo] reprimidos los beneficios abusivos. El sector privado estará subordinado al rol rector de la acción estatal en este sector, garantizando el control de los usuarios a través de sus segmentos organizados”.

Desde su creación, sin embargo, el SUS ha sido atacado por los gobiernos neoliberales que debe fortalecerla para cumplir su misión y proteger la salud de los brasileños. Una de las consecuencias de esa fragilidad del SUS es la transformación de la atención de la salud en mercancía, para atender fines comerciales que apuntan sólo a la ganancia. Significativamente, tanto en la ley 9.656/1998 como en la Medida Provisional 177-44/2011 ni siquiera se menciona la expresión “atención a la salud”.

Es común, incluso entre los líderes sindicales y la gente bien informada, la creencia de que “privatización del SUScomenzó con la decisión de los constituyentes de 1988 de garantizar la libertad “a la iniciativa privada” para realizar actividades de “asistencia a la salud” (art.199 del CF1988). Esta decisión no equivale, en ningún caso, a afirmar que la Constitución estableció un sistema privado de salud.

Por supuesto, el conjunto de unidades de salud de propiedad privada existentes en el país, tales como consultorios, clínicas, laboratorios, hospitales, pueden ser considerados un “sistema”, en un sentido genérico. Desde el átomo, las moléculas y las células, hasta los sistemas solar y cósmico, todo puede ser analizado a la luz de la teoría general de sistemas, cuyas bases fueron formuladas por Ludwig von Bertalanffy, como un conjunto integrado de componentes que se interrelacionan de manera interdependiente. y operan como un todo para lograr un objetivo definido, cuyo producto resulta en algo mejor que la simple suma de sus componentes.

Desde esta perspectiva, cualquier sistema puede dividirse, en la práctica infinitamente, en tantos subsistemas como se quiera descomponer. Pero, según esta teoría, todos y cada uno de los sistemas buscan alcanzar, necesariamente, una meta. El objetivo del SUS, como sistema, es la salud. Pero la salud no es precisamente el objetivo del sector “salud complementaria”, que no opera sistémicamente y no puede, por sus características, producir salud.

Es en este sentido que se puede decir que no existe un sistema privado de salud en Brasil. Ni un sistema de salud complementario o suplementario. Incluso la legislación y normativa vigente se refiere a estos segmentos como “sectores”, no como “sistemas”. Pueden, como máximo, ser considerados subsistemas del SUS. Subordinado a él, por tanto, en cuanto a la finalidad del sistema.

En el plano ético-político, el art. 199 de CF1988 es interpretado de manera diametralmente opuesta por liberales y socialistas. Para los liberales, todo lo que la ley y las normas reglamentarias no prohíban expresamente estaría permitido, con fines de lucro. La ética capitalista, además de no oponerse a estas prácticas, tiene un valor positivo en la explotación empresarial del trabajo de los profesionales de la salud. Pero los socialistas interpretan el artículo 199 de una manera muy estrecha y específica. No es, éticamente, una autorización para acumular y reproducir capitales a expensas de la enfermedad, el dolor, el sufrimiento y la muerte, sino una garantía otorgada por la Constitución al derecho al ejercicio autónomo de las actividades de los profesionales de la salud en sus consultorios, clínicas y laboratorios. , y en empresas sociales sin ánimo de lucro.

De todos modos, el hecho es que "sector" no es "sistema" y "salud complementaria" es solo un dispositivo semántico para clasificar una actividad comercial. Todo lo que en materia de salud se hace en el “sector sanitario complementario” es, por tanto, salud. Sustancialmente. Suplementario es un calificativo económico, no sanitario. En términos de salud, no existe una salud “suplementaria”, ya que la complejidad de la salud no se presta a este tipo de clasificación.

Una analogía que suelo utilizar, útil para diferenciar los conceptos de “sistema” y “sector”, se puede hacer con la seguridad ciudadana. El hecho de garantizar la libertad de las personas jurídicas, de propiedad de personas naturales, para realizar acciones de seguridad, no equivale a establecer un sistema de seguridad pública privada en el país, ya que corresponde al Estado velar por la seguridad de las personas y tener monopolio del uso de las armas. Los que utilizan las empresas de seguridad privada también son regulados, inspeccionados y controlados por el Estado, ya que la seguridad pública, como la salud, no es un asunto privado, considerado privado, ni siquiera privado, sino que tiene “relevancia pública”.

Operan en el mercado de seguros el conjunto de empresas, de propiedad de particulares, que realizan las denominadas operaciones comerciales de “asistencia sanitaria”, en donde comercializan pólizas, mal denominadas “planes de asistencia sanitaria”, que tienen por objeto una lista de procedimientos variados. que corresponden a las acciones y operaciones asistenciales. Actualmente, esa comercialización está sujeta a la legislación y las normas reglamentarias y le corresponde a la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS), en representación del Estado brasileño, supervisar las empresas y proteger a sus clientes.

Sin embargo, se ha observado una inversión de estas funciones. La ANS ha sido frecuentemente acusada por los consumidores de proteger a las empresas y no a los compradores de los “planes”. En los organismos de protección al consumidor, dichas empresas encabezan la lista de quejas y reclamos.

Es bajo este marco constitucional que debe redefinirse la relación, actualmente invertida, entre el SUS y la llamada “salud complementaria”, cuya expresión ni siquiera aparece en la Constitución de 1988. , efectivamente, bajo el control de el SUS. De eso se trata. Si la CF de 1988 aprobó que la salud es de relevancia pública y que las acciones y servicios de salud serán regulados, fiscalizados y controlados por el Estado, entonces el SUS y sus instancias deben ser, en todo el territorio nacional, partícipe y líder de esas decisiones.

En el contexto histórico del capitalismo financiarizado, las empresas que operan en este sector, muchas con acciones en bolsa, tienen sus estrategias de negocios definidas por el capital financiero y no por el principio ético del derecho a la salud y el referente epidemiológico necesario para la toma de decisiones ligado a ese principio. Las empresas son capturadas por el capital financiero y esto no es para nada saludable, ya que los rentistas engordan sus cuentas bancarias a costa del dolor, el sufrimiento y la muerte.

Es urgente que la sociedad ponga fin a esto y que esta historia comience a cambiar, ya que es inaceptable que, aunque las acciones de este segmento empresarial impacten en el sistema de salud, sus operaciones no sean controladas por el SUS y por la sociedad organizada, presente. en los consejos de salud de los municipios, estados y a nivel nacional.

También es urgente que la ANS retome la misión para la cual fue creada, si es necesario, produciendo cambios en la legislación para que, considerando la relevancia pública de la salud, ejerza el papel de Poder Público en salud, subordinando la actuación de el sector salud complementario al SUS. Esto también significa que la conexión debe estar consagrada en la ley de que todo lo que se aplica al SUS se aplica automáticamente a las empresas que venden "planes de salud privados".

Lo que estaba en disputa en la decisión del STJ era, por lo tanto, mucho más que la naturaleza de la lista de procedimientos, ya sea exhaustiva o ejemplar. Con su decisión inconstitucional, reitero, el STJ lamentablemente contribuyó a atentar contra el derecho social a la salud y a crear impedimentos adicionales para que el SUS cumpla su misión institucional como principal instrumento del Estado Democrático de Derecho para asegurar a todos el ejercicio del derecho a la salud. salud. Lamentablemente, el STJ invirtió esta orientación. Prevaleciendo sobre criterios sanitarios, priorizó la viabilidad de los negocios que implican enfermedad y muerte. Los accionistas corporativos ciertamente le están agradecidos.

*Paulo Capel Narvaí es profesor titular de Salud Pública de la USP. Autor, entre otros libros, de SUS: una reforma revolucionaria (auténtico).