por PAULO CAPEL NARVAI*
Urge revisar el papel de las “mesas” en la remuneración del trabajo en salud y dar transparencia a los ingresos y gastos de cualquier organización que utilice recursos del SUS
“Si fuera un hecho aislado, sería fácil de solucionar. O problema é que é chantagem o tempo todo” – ouvi de um experiente gestor, quando comentávamos sobre a decisão tomada pela direção do Hospital AC Camargo, especializado em tratamento de câncer, de suspender a partir de dezembro o atendimento de “pacientes do SUS” , en Sao Paulo, anunciado a mediados de agosto de 2022.
El anuncio fue seguido por una comprensible indignación generalizada.
La perplejidad estaba justificada, porque el Centro Oncológico AC Camargo, “especializada en la vida”, como dice el eslogan de la institución, tiene más de medio siglo de existencia y, durante sus casi 70 años de actividades, ha tenido su actuación marcada por las necesidades de las personas con cáncer, independientemente de su nivel socioeconómico. condiciones. La decisión inusual hizo caso omiso de la historia del propio hospital, que abrió sus puertas en 1953.
La historia del “Centro Oncológico AC Camargo” se origina a partir de una hermosa historia de amor entre una joven oncóloga y una periodista políglota, unidas también por su creencia en la filantropía como herramienta útil para aliviar el sufrimiento de los seres humanos enfermos. El trabajo de Antônio Prudente Meireles de Moraes y Carmen Annes Dias resultó en el hospital de São Paulo, que hoy es referencia nacional e internacional en el tratamiento del cáncer y en la investigación científica.
Carmen, que sería más conocida como Carmen Prudente, llevó a la comunidad de São Paulo a obtener donaciones para combatir el cáncer. La primera Campaña Contra el Cáncer tuvo lugar poco después del final de la Segunda Guerra Mundial, en 1945, promovida por la Associação Paulista de Combate ao Câncer (APCC), presidida en ese momento por Antônio Cândido de Camargo. Esta historia registra importantes esfuerzos de la comunidad para aunar recursos para construir un hospital especializado en cáncer. Según la institución, el AC Camargo fue “el primer hospital de São Paulo construido con dinero de la población, y destinado a ella, sin conexión con ninguna institución oficial de salud brasileña, sin apoyo financiero de ninguna organización religiosa, ni patrocinio de colonias de inmigrantes, como era habitual”.
Sin embargo, como sucede invariablemente, en Brasil y en otros países, instituciones de esta escala no son viables solo con donaciones. La caridad y la filantropía son suficientes para financiar la obra y erigir el edificio físico. Pero las donaciones son insuficientes para mantenerlo en funcionamiento. Y cuando las cuentas no cierran, los gestores tocan las puertas de los gobiernos, en busca de recursos públicos. Tienden a querer contribuciones pero rechazan los controles públicos. Tratan su contabilidad como un negocio privado, como la propiedad privada que efectivamente son. Pero ahí está el núcleo del problema.
En la actualidad, el “Centro Oncológico AC Camargo” –que este columnista prefiere llamar Hospital AC Camargo– es una unidad dependiente de recursos públicos, como dejó claro el anuncio de agosto sobre los “pacientes del SUS”. El hospital podría incluso, con algún esfuerzo, ser económicamente viable sin los recursos del SUS, dejando de atender a los que se ha llamado impropiamente “pacientes del SUS”, pero, para seguir produciendo las investigaciones científicas que realiza, seguiría dependiendo – mucho – fondos que financian la investigación científica. Fondos publicos. ¿Y sería ético hacer uso, por un lado, de los recursos públicos y, por otro lado, seleccionar pacientes bajo los criterios “SUS”, “no SUS”?
¿Qué dirían Carmen y Antônio Prudente al respecto?
Dirigentes del AC Camargo afirman que “la mesa del SUS” para consultas, procedimientos y cirugías estaría “desactualizada”, lo que exige que anualmente “el hospital tiene que aportar recursos propios para cubrir el desfase”.
Los conceptos de “paciente SUS” y “mesa SUS” merecen alguna consideración antes de proceder con el análisis del episodio.
Los establecimientos de salud, financiados total o parcialmente con recursos públicos, deben brindar asistencia a toda persona que necesite atención médica, sin ningún tipo de discriminación, bajo los principios constitucionales de la salud como “derecho de todos” y “acceso universal”. (art. 196), por lo que compatible con el nivel de atención en el que trabajan, lo que debería ser la única restricción éticamente válida para rechazar la asistencia, incluso bajo ciertas condiciones. Por eso, la expresión “paciente del SUS” corresponde a una categorización de personas que ha sido hecha de manera ilegal, ilegítima y antiética y, aunque tenga fines “sólo administrativos”, debe ser opuesta por todos los defensores del SUS y del derecho. a la salud, porque un paciente es, ante todo, alguien que necesita cuidados de salud, sea quien sea – un entendimiento que, por cierto, está en plena concordancia con los valores humanistas que animaron las acciones de Antônio y Carmen Prudente .
La expresión “paciente del SUS” sirve, por lo tanto, según escuché, sólo para chantajear a los administradores públicos, responsables del SUS. El término chantaje me pareció, al principio, exagerado. Pero comprobé que en estos casos su uso es técnicamente correcto. Los dos significados más frecuentes del término corroboran este entendimiento y se refieren a: (1) el intento de obtener dinero o favores con la amenaza de escándalo u otras consecuencias dañinas, en caso de negativa; y, (2) la presión para conseguir algo. es por lo tanto de soborno eso es sobre si.
La práctica, por cierto, está muy extendida y consolidada en Brasil. Véase el caso de Santas Casas. Se estima que el país cuenta con más de 2.500 hospitales que se caracterizan por este nombre. Constituyen un importante capital social y un invaluable recurso de salud, construido a lo largo de décadas y, en algunos casos, siglos. Pero este notable patrimonio coexiste con graves y crónicos problemas de gestión.
En ocasiones, alguna Santa Casa cierra sus actividades, perjudicando a las comunidades a las que servía. Pero en lugar de integrarse aún más fuertemente al SUS, muchas de esas empresas (privadas, registradas) optan por crear “planes de salud”, con la ilusión de que la solución a sus problemas está en el mercado. Náufragos en la deuda, tocaron a las puertas de los gobiernos, con especial predilección por el gobierno federal. Los parlamentarios serviciales, con sus enmiendas al presupuesto, tanto públicas como secretas, completan el flaco favor a la política de salud pública y contribuyen a desorganizar la gobernanza del SUS, pisoteando la planificación sectorial e imponiendo directrices desconectadas de las necesidades de salud a los gestores loco-regionales de las poblaciones de estos territorios .
El Consejo de las Secretarías Municipales de Salud de São Paulo (Cosems-SP) comentó recientemente sobre esto, publicando una dura crítica a la llamada “presupuesto secreto”, según la cual un diputado o senador, utilizando reformas parlamentarias al presupuesto, puede destinar recursos federales sin necesidad de especificar a dónde se debe aplicar el dinero. Este mecanismo distorsiona la planificación sanitaria. Un ejemplo elocuente ocurrió, según el periodista Breno Pires, en el reportaje “borrachera ilimitada” (Revista Piauí, n°.190, p.14), en Pedreiras, en Maranhao. Para tratar de justificar la asignación de dinero público a la sanidad, el Ayuntamiento informó de haber realizado 540,6 extracciones dentales en su población de unos 39 habitantes. Ese número, de más de medio millón de cirugías dentales, corresponde a más de cuatro veces lo realizado por el SUS en la ciudad de São Paulo, el mayor del hemisferio sur.
Esto es obviamente un dato espurio. Por eso, entre otras razones, el Cosems-SP afirmó que “este proceso de desregulación, flexibilización y crecimiento representativo de la asignación parlamentaria en el presupuesto público en el SUS viene debilitando los cimientos del sistema, erosionando las competencias de los espacios de interfederación”. concertación y participación social y creando nuevos obstáculos para la implementación de los principios del SUS, especialmente la equidad”.
Las empresas de propiedad privada que están relacionadas con el SUS de alguna manera, contratadas para producir atención de salud, reciben fondos públicos para este fin. Asumen, por tanto, la gestión del ejercicio de un derecho social (Constitución de la República de 1988, art. 6) y proponen producir “acciones y servicios de salud” que el texto constitucional define como de “pertinencia pública” (art. . 197). Tales personas jurídicas, por tanto, operan con algo (la atención de la salud) que no es una mercancía, sino un derecho social y que, por sus características, no puede ser gestionado como cualquier otro bien o servicio. Los gerentes de salud no equivalen, en este aspecto, a los gerentes de supermercados, gasolineras, administradores de una carretera, o cualquier otro comercio. Para tomar decisiones necesitan mucho más que hojas de cálculo y algunos gráficos.
El significado más profundo de esta objeción a las hojas de cálculo como recurso administrativo-financiero en el sector salud lo enunció magistralmente Carlos Gentile de Mello, aún en la década de 1980, cuando ni siquiera se había inventado la microcomputadora personal. Al criticar el sistema de remuneración de las acciones y servicios de salud adoptado en su momento por el extinto Instituto Nacional de Asistencia Médica de la Seguridad Social (Inamps), Gentile solía repetir que el financiamiento de los servicios según el número de unidades de servicios médicos realizados era “ un factor de corrupción incontrolable”. En el libro "SUS: una reforma revolucionaria”, constancia que siempre contaba Gentile, jocoso en sus conferencias, que de escucharlo decir tantas veces que “el pago por unidad de servicio es un factor incontrolable de corrupción”, cuando alguien lo buscaba por teléfono y no estaba allí, todos en su casa explicaron que él no estaba y agregaron: “pero mandó decir que el pago por unidad de servicio es un factor incontrolable de corrupción”.
Su crítica mordaz y reiterada al modelo que se había consolidado en la llamada “medicina previsional”, y que décadas después permanece esencialmente igual en el SUS, fue mencionada en un extracto de la noticia sobre su muerte, el 28/10/ 1982, por el diario FSP, del que Carlos Gentile de Mello fue columnista: “Crítico del modelo de medicina previsional adoptado en Brasil, Gentile entendió que la forma de remuneración de los hospitales privados asociados al Inamps, basada en el pago por Unidad de Servicio, conduce a la sobrefacturación y la proliferación de actos médicos innecesarios que provocan el agotamiento de los recursos destinados a la asistencia médica”.
el modelo inampiano de la remuneración por acciones y servicios de salud se reproduce actualmente como una metástasis y el caso del Hospital AC Camargo es sólo uno de ellos, en la forma de la “tabla SUS”. El modelo también se adopta en las relaciones con Santas Casas.
El problema es que el modelo de remuneración por la producción de asistencia en salud basado en una “tabla de trámites” es pésimo, pues trae al interior del SUS y a las relaciones entre entidades federativas y organizaciones de la llamada salud complementaria, lo que hay de lo peor en la salud complementaria, precisamente la idea de que la atención en salud puede ser “planificada” a partir de estimaciones de precios de servicios definidas por el mercado, sumadas a márgenes de ganancia y otras deformaciones que sesgan el cálculo de costos de las acciones y servicios de salud. .
La “tabla SUS” tiene su origen en la “tabla Inamps”, que es también, en cierto modo, la madre de la antigua Lista de Procedimientos y Eventos de Salud (RPES), una lista de procedimientos, exámenes y tratamientos con cobertura obligatoria por parte de los “planes ”. de la salud”, actualmente transformado en TUSS, la Terminología Unificada de Salud Suplementaria, una especie de glosario que contiene nombres y descripciones de los procedimientos de salud de acuerdo con la norma de nomenclatura establecida por el segmento empresarial que actúa en salud suplementaria, bajo el auspicio de ANS . El RPES/TUSS es lo que se conoce como la “tabla de planes”, o de salud complementaria, ya que se fijan valores para cada ítem de la tabla en base a precios definidos por el mercado.
Blandir la “tabla de planes” en la frente de los gerentes del SUS, como hizo el Hospital AC Camargo en São Paulo, pidiéndoles más dinero, no solo es inapropiado, sino sobre todo injusto.
Es inapropiado, ya que precio y costo son conceptos muy diferentes. El cálculo de los costos de las acciones y operaciones de salud con base en los montos involucrados en esas actividades en los servicios públicos del SUS, incluida la parte relacionada con la remuneración de los profesionales de la salud y del personal administrativo, suele resultar en valores muy diferentes de las mostradas en las “tablas de planos”. Pero la práctica de extorsionar a los administradores del SUS es, además de inadecuada, también injusta, ya que se debe operar con el supuesto de que el servicio público remunera a los profesionales (profesionales de la salud, en este caso), con base en la necesidad social de ese trabajo, que debe llevarse a cabo en condiciones adecuadas, bajo el principio de trabajo decente, y teniendo como referencia no la venta de una mercancía, sino la satisfacción de una necesidad social. Esto significa que, en el ámbito del SUS, la remuneración profesional debe ser retribuida y no fragmentada según los procedimientos o tareas realizadas.
En el SUS, la tabla heredada del Inamps sólo debe servir como una especie de memoria de cálculo de los costos de las acciones y operaciones en el sistema, con miras a estimar los recursos que se transferirán a los estados y municipios, relacionados con la parte federal del sistema La financiación del SUS, pero siempre teniendo en cuenta los demás aspectos a que se refiere el art. 35 de la Ley 8.080/90, tales como los perfiles demográficos y epidemiológicos de la población en la región, las características cuantitativas y cualitativas de la red de salud en el área, el desempeño (técnico, económico y financiero) en el período anterior, la previsión de inversiones en la atención de la red de salud, entre otros. Sin embargo, los proveedores privados, como los administradores del Hospital AC Camargo en São Paulo, se sienten libres de comparar “tablas” y quejarse del “retraso” del SUS. Se equivocan al hacerlo, ya que comparan “tablas” como si sus contenidos fueran comparables. No son. No deberían serlo, porque tienen propósitos muy diferentes y se ocupan de objetos muy diferentes.
Vale la pena reafirmar, sin embargo, cómo fue enfatizado por el movimiento de Reforma Sanitaria en el período histórico de creación del SUS, en el que la credibilidad del Inamps era muy baja debido a las deformaciones del financiamiento derivado del empleo y las distorsiones de su “mesa”, que el principal problema de la remuneración de la atención en salud basada en procedimientos individuales es que este mecanismo no tiene en cuenta que la producción de la atención es también un proceso de trabajo colectivo. Desde un principio, los principales dirigentes de la Reforma Sanitaria rechazaron frontalmente que el SUS reprodujera las prácticas de remuneración de la atención de salud consolidadas en la medicina de la seguridad social.
Pero esa reproducción es precisamente lo que se ha visto en estos 34 años de existencia del SUS, sea para transferir recursos de la Unión a estados y municipios, sea para “pagar” a proveedores privados, como Santas Casas, Organizaciones Sociales de Salud, entre otros. . . La consiguiente dispersión de recursos y su mala asignación agrava aún más el escenario de desfinanciamiento crónico del SUS.
Por ello, especialistas de todo el mundo convergen en la necesidad de que la remuneración del trabajo en salud se realice en forma de salario, bajo vínculos laborales sólidos, estabilidad funcional definida en carreras dirigidas por profesionales del sector, estándares salariales compatibles con la economía de cada país, el respeto a la legislación que debe orientarse a la protección de los profesionales, asegurándoles condiciones dignas de trabajo. En el caso brasileño, todo eso debe ocurrir bajo el control público de conferencias y consejos de salud.
Esta perspectiva nada tiene que ver, ciertamente, con privatizaciones, tercerizaciones y tercerizaciones. Mucho menos con la “uberización” del trabajo en el SUS, bajo la referencia de “listas de precios” de trámites. Ese camino, si se sigue en los próximos años, ceder al chantaje de la “mesa obsoleta” es el camino de la insostenibilidad financiera del SUS, o sea, de hacer inviable el derecho de todos a la salud, consagrado en la Constitución brasileña. .
Es urgente revisar el papel de las “mesas” para remunerar el trabajo en salud. Tan urgente como esto es dar transparencia a los ingresos y gastos de cualquier organización, ya sea de propiedad privada o estatal, que utiliza recursos públicos para llevar a cabo sus actividades. Las autoridades del SUS y los consejos de salud deben ser informados oficialmente, periódicamente, sobre la aplicación de los recursos públicos, incluida la nómina de estas organizaciones, en los términos de la ley, perfeccionando la legislación en la materia. Queda por ver si algún senador o diputado federal tomará alguna iniciativa en ese sentido.
En São Paulo, el chantaje fue efectivo: los gobiernos del estado y de la capital anunciaron que habían asumido el compromiso de “compensar financieramenteel hospital que se enorgullece de no tener conexión con “ninguna institución oficial de salud brasileña”.
*paulo capel narvai es profesor titular de Salud Pública de la USP. Autor, entre otros libros, de SUS: una reforma revolucionaria (auténtico).
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