por Gil Vicente Reyes de Figueiredo*
Escenarios y estimaciones sobre la propagación de la Covid-19 en Brasil
Introducción
La pandemia provocada por el nuevo coronavirus ha ido evolucionando a un ritmo alarmante, superando el millón de casos confirmados, con más de cincuenta mil muertos. Estados Unidos, Italia y España fueron duramente golpeados y otros países están siguiendo su ejemplo; muchos adoptaron medidas severas, algunas tardías, en un intento de contener la enfermedad, determinando un fuerte confinamiento social. Esta situación, inédita en muchos aspectos, ha suscitado una serie de dudas, en particular sobre la intensidad, duración y eficacia de la imposición de medidas de restricción de contactos sociales, como forma de hacer frente a la Covid-19, con vistas a preservar la capacidad de los sistemas de salud y, por tanto, la defensa de la vida.
No es posible, hoy, responder con precisión a las preocupaciones anteriores. Sin embargo, dos estudios recientes, uno elaborado por Dowd, Mills y colaboradores, en la Universidad de Oxford[i], y el otro de Walker, Whittaker et al. colegio Imperial[ii], permitan evaluar una serie de aspectos relevantes vinculados a estos temas, e incluso sugerir algunas alternativas de actuación con el objetivo de reducir el impacto negativo de la pandemia en curso, aunque de forma preliminar, sujeta a un cuidadoso seguimiento y posterior verificación, dado que hay características de la dinámica de la enfermedad que aún no están suficientemente claras en este momento.
Por estas razones, se impone una advertencia inicial: los datos que siguen, aunque contienen números en varios pasajes, solo deben verse como indicaciones cualitativas, dada la falta de información confiable sobre varios factores, entre ellos el número de personas infectadas. de lo que se deduce que ni siquiera sabemos con certeza cuál es la letalidad de Covid-19 o cómo varía en diferentes países.
Escenarios
Uno de los principales desafíos que viene imponiendo el Covid-19 se refiere al dilema de qué hacer para evitar un contagio acelerado, pues ejemplos de varios países centrales han demostrado que sistemas de salud muy bien estructurados pueden, en este caso, ser rápidamente llevados a el colapso El artículo de Walker y Whittaker analiza, al respecto, cuatro escenarios: el del “mantenimiento”, definido por la pura y simple continuidad de todas las actividades habituales, como si nada ocurriera; el de “reducción”, caracterizado por una disminución del 40% en los contactos sociales de todos; la “reducción ampliada”, igual que la anterior, con una característica adicional: los contactos sociales de las personas mayores se reducen en un porcentaje superior, un 60%; y, por último, la “represión”, que consiste en aumentar estos porcentajes al 75% para el conjunto de la población. Este último escenario se subdivide en dos: el de “supresión temprana”, en el que se toman las medidas necesarias cuando el número de muertos ronda los 0,2 por semana, por cada 100.000 habitantes; y el de “supresión diferida”, en cuyo caso el número de muertos ya es de 1,6 semanales por cada 100.000 habitantes.
Los autores, en su estudio, presentan un enfoque integral, en el que analizan la pandemia a nivel global, teniendo en cuenta varios factores que, en diferentes regiones, influyen en la acción de la Covid-19, entre los que destacan: el nivel de ingresos; la pirámide de edad; el número medio de personas en cada vivienda; y la estructura del sistema de salud.
Nuestro objetivo aquí es aplicar el modelo y las simulaciones presentadas en el artículo citado a la situación brasileña, con los detalles necesarios para que se pueda evaluar el impacto de las decisiones relacionadas con la pandemia, en particular con respecto, en los diferentes escenarios, a la proyecciones referentes a: el número de contagios; la demanda de camas de hospital; la demanda de camas de UCI; el número de muertes; pico de demanda de camas de UCI; y la duración esperada de la crisis. El artículo elaborado por investigadores de Oxford, a su vez, se utilizará para centrarse en el impacto de Covid-19 en Brasil, por grupo de edad.
Proyecciones para Brasil
Presentamos a continuación los resultados de la aplicación del estudio del Imperial College al caso brasileño, con datos sobre el impacto del COVID-19 en Brasil en los cuatro escenarios descritos anteriormente. Las proyecciones que se muestran en los gráficos que siguen se obtuvieron considerando simulaciones[iii]con Ro ('Número de reproducción básico') igual a 3. En cuanto al escenario de Supresión Temprana, tal como lo proponen los autores del artículo en cuestión, se utilizó el valor No = 0,2 muertes/semana por 100.000 habitantes.
Demanda de camas de hospital
En el escenario de mantener los contactos sociales en los niveles habituales, sin ninguna restricción, las proyecciones para la demanda total de camas de hospital (es decir, camas supletorias, durante el período de pandemia) en Brasil para pacientes con COVID-19 serían de casi 5,9, 250 millones ; en el otro extremo, en el escenario de supresión temprana, se necesitarían alrededor de XNUMX camas. El cuadro presenta la proyección de la demanda de camas hospitalarias en Brasil, en los cuatro escenarios.
fuente: El impacto global de COVID-19 y las estrategias de mitigación y supresión.
Elaboración del autor.
Para evaluar la demanda proyectada en regiones, estados o municipios, se puede utilizar la siguiente tabla, bajo la hipótesis de que es proporcional a la demanda nacional.[iv].
Demanda de camas UCI
En cuanto a la demanda de camas UCI (Unidad de Cuidados Intensivos), las proyecciones son las siguientes:
fuente: El impacto global de COVID-19 y las estrategias de mitigación y supresión.
Elaboración del autor.
Aquí está la demanda total proyectada de camas de UCI por cada 100.000 habitantes durante la pandemia:
Pico de demanda de camas de UCI
Un indicador importante es la previsión de pico de demanda de UCI, porque ese es uno de los factores que pueden llevar a la desestabilización y colapso del sistema de salud. El siguiente gráfico muestra las proyecciones de las curvas de demanda de UCI durante el transcurso de la pandemia, en los cuatro escenarios seleccionados. El eje horizontal es el tiempo, en días.
fuente: El impacto global de COVID-19 y las estrategias de mitigación y supresión. Elaboración del autor.
En el escenario de Supresión Temprana[V], según proyecciones, el pico de demanda de UCI será de 7,3 por cada 100.000 habitantes, mientras que, en los demás escenarios, variará entre 70 y 220. En Brasil, eso se traduce en picos de demanda, que dependen del escenario . Para el escenario de Mantenimiento, la proyección es de alrededor de 467.000 camas UCI; para el escenario de Scale-down, se requerirían 170.000, para el escenario de Scale-down extendido, 148.000, y para el escenario de Supresión Temprana, aproximadamente 15.000.
Para tener una idea del significado de estos números, vale la pena mencionar los datos publicados el 16 de marzo de 2020 por el Ministerio de Salud (https://www.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/46547-estados-terao-r-432-milhoes-para-enfrentar-covid-19): “El país tiene una oferta de 55.101 camas de cuidados intensivos. De ese total, 27.445 son del SUS, con una ocupación media del 78%. La carpeta ya prevé actuaciones para mejorar el uso de las unidades ociosas con medidas de gestión como: rotación de camas, optimización de recursos y ocupación (adecuación de la escala de trámites no urgentes). Actualmente, la estancia media en cama intensiva de la red pública es de 8 días. El Ministerio de Salud también debe regular las camas desocupadas en la red privada”.
Más adelante, el Ministerio de Salud informó que pretende habilitar otras 2 camas en UCI móviles, de rápida instalación. Como puede ver, por lo tanto, lo máximo que se puede esperar hoy, en términos de camas de UCI disponibles para pacientes con Covid-19, es aproximadamente el 22% de las camas que finalmente no se ocupan por otros pacientes - 12.000 camas - y más las 2.000 que el Ministerio de Salud espera obtener. Estas cifras son compatibles, y aun así ya al límite, con el escenario de Supresión Temprana, en el que el confinamiento se produce con una reducción del 75% de los contactos sociales para toda la población, ya que, aún en este escenario, se prevé una demanda de 15.000 camas UCI dedicadas a pacientes con Covid-19.
En los otros escenarios, que demandarían entre 148.000 y 467.000 nuevas camas de UCI, el sistema de salud brasileño colapsaría por completo y el número de muertes sería catastrófico. No hay, por lo tanto, la menor posibilidad de pensar en adoptar otra alternativa que no sea esta, de lo contrario habrá un estrangulamiento total del sistema de salud brasileño.
Proyecciones del número de muertes
Las cifras de muertes, en escenarios diferentes a la Supresión Temprana, resultan de que la COVID-19, en casos severos, ataca fuertemente los pulmones y las vías respiratorias y, en consecuencia, es condición necesaria contar con UCI con respiradores. Por lo tanto, en el pico de demanda -en todos los escenarios excepto en el mencionado- habrá varios cientos de miles de pacientes que necesitarán ventiladores y camas de UCI, pero solo estarán disponibles unas pocas decenas de miles, es decir, un orden de magnitud menos. De ahí las altísimas cifras de muertes que presentaremos a continuación.
Vale la pena insistir, una vez más, en que estos valores, como todos los demás mencionados, tienen contenido cualitativo, pero no pueden ser pensados con determinismo numérico, ya que existe incertidumbre e incluso desconocimiento en relación con información de varios órdenes.
Suspensión Temprana
Ninguna otra decisión es adecuada en este momento, que no sea el confinamiento, hasta que se tenga más claro el curso de la pandemia. Hay al menos tres razones importantes para ello.
El primero, y obviamente el más importante, es la preservación de vidas. Desde este punto de vista, la comparación de las posibilidades existentes no deja lugar a dudas: el modelo en cuestión apunta, en el caso de la Suspensión Anticipada, a la pérdida de un número de vidas mucho menor que el que ocurriría en las otras alternativas.
Un segundo problema se refiere a la cantidad de personas que, según las proyecciones, se enfermarían. Aquí, nuevamente, el contraste es marcado: el número de contagios es significativamente menor en la hipótesis de Suspensión Temprana; es decir, una parte importante de la población, en este caso, se librará del esfuerzo físico que impone una enfermedad grave.
Un tercer aspecto, no menos relevante, es el colapso del sistema de salud que, según los valores proyectados, ocurriría en todos los escenarios, excepto en el de Suspensión Temprana.
Consecuencias: (a) los trabajadores del sector salud se enferman en masa (como sucedió en otros países); (b) los médicos deben elegir quién tiene acceso a un ventilador y, por lo tanto, quién vive y quién muere; (c) falta de insumos básicos de todo tipo, tales como aquellos para prevenir la contaminación; y (d) falta de camas, con personas enfermas sin acceso a la atención médica necesaria.
Para una comparación, solo vea que, en Suspensión Temprana, el pico proyectado de demanda adicional de camas de UCI (dedicadas exclusivamente a pacientes con Covid-19) es de alrededor de 15.000, indicativo de un fuerte estrés para el sistema de salud brasileño, pero aún dentro de los límites. de lo posible; mientras que, en cualquiera de los otros escenarios, este pico de demanda sería más de diez veces mayor, lo que muy posiblemente conduciría a una situación de completo caos e incalculable pérdida de vidas humanas. No cabe duda, pues, de que la elección del encierro es la única alternativa sensata de que disponemos.
Impacto por grupo de edad
Otro aspecto a tener en cuenta, sobre todo a la hora de volver a la vida normal, es el hecho de que el riesgo de muerte es muy diferente según el grupo de edad, aunque esta diferencia varía de un país a otro. El artículo publicado por investigadores de la Universidad de Oxford[VI] presenta proyecciones numéricas, por grupo de edad, sobre la mortalidad por COVID-19 en varios países, incluido Brasil. Comparando los resultados de este artículo con los números del IBGE (habitantes por grupo de edad, en 2020 – referencia ya mencionada anteriormente), llegamos a la siguiente tabla.
Los datos anteriores muestran que, en cualquier escenario, es prudente adoptar un distanciamiento social progresivamente mayor en el caso de las personas mayores.
Apoyo financiero
El cierre del comercio, la reducción pronunciada de la circulación de personas y vehículos, y otras características de la imposición del confinamiento social, dan como resultado la casi paralización de la actividad económica. Los trabajadores informales no pueden ganarse la vida diaria. Quienes tienen un trabajo formal corren el riesgo de perderlo, especialmente si trabajan en una microempresa cuyo propietario no ha obtenido apoyo económico. Tampoco se sostienen los pequeños y medianos empresarios, cuyas reservas de capital de trabajo son escasas, lo que podría generar una reacción en cadena, con despidos masivos. Por no hablar de los desempleados, que ya dependían de otros que, en las circunstancias actuales, seguro que tendrán más dificultades para ayudarles.
Ahí está el gran problema: si bien, con el confinamiento, existe la perspectiva de empezar a salir de la crisis sanitaria en un tiempo más corto que en otras hipótesis, no hay forma de sostener esta situación en ese lapso, aunque sea más corto. , sin proporcionar recursos a los más necesitados. Es urgente, por lo tanto, que se asigne rápidamente un paquete robusto de apoyo financiero -como ha sido el caso en varios otros países- a los más vulnerables a la crisis actual, así como la distribución ágil y eficiente de estos recursos, de lo contrario la el dinero tardará demasiado en llegar a la punta.
Es hora, por tanto, de exigir al gobierno federal la pronta solución de este impasse, incluso solicitando la debida contribución de quienes detentan el gran capital, desde los banqueros hasta los rentistas, desde los empresarios de peso hasta los dueños de grandes fortunas. Si esto no sucede de inmediato, la presión para volver a la actividad económica será inmensa, porque los más diversos sectores, con razón, pedirán el fin del confinamiento, sin el cual su situación financiera se volverá irreversiblemente inviable, por no hablar de los que, hoy por hoy, no tienen ni los recursos para comprar lo básico; esto podría tener consecuencias sumamente dañinas, ya que la interrupción anticipada de las restricciones a los contactos sociales vigentes dejaría al país en un escenario que ha llevado a la disrupción y colapso de algunos de los mejores sistemas de salud del mundo.
Los tres ejes estructurantes para enfrentar el COVID-19
El primero de ellos es la decisión de implementar medidas duras para restringir los contactos sociales, como, en cierto modo, ya se ha hecho y debe mantenerse. El segundo es tan esencial como el primero: se trata, contrario a todo lo que han hecho los gobiernos federales en los últimos años, de transferir recursos a quienes más los necesitan, de manera masiva y en muy corto plazo. La razón de esto es simple. La gran mayoría de la población brasileña no podrá sobrevivir al viaje de las próximas semanas, debilitada económicamente por el desempleo, por las reformas que les quitaron renta y riqueza, por la caída real de sus salarios, por el cambio en las relaciones laborales en su perjuicio, y por la reducción acelerada en la prestación de los servicios públicos esenciales, producto de medidas como la Reforma Constitucional 95. Es de urgencia inmediata tomar esta actitud, de lo contrario no será posible sostener la aislamiento social que, desde el punto de vista de la vida y la salud pública, es la única alternativa a la pérdida catastrófica de vidas que se puede sacar.
Finalmente, estas dos medidas juntas, aunque cruciales y necesarias, siguen siendo en gran medida insuficientes. Como é possível ver nas projeções apresentadas, o sucesso do distanciamento social terá, como contrapartida, uma consequência que é positiva e ao mesmo tempo preocupante: a contaminação de uma parcela pequena da população, o que significa que boa parte dos demais não terá imunidade para la enfermedad.
Por lo tanto, la relajación de las medidas restrictivas solo puede tener lugar si tenemos información segura sobre quién no está contaminado y quién lo está, en cuyo caso deberá mantener la cuarentena adecuada. Como, por las propias características del nuevo coronavirus, muchos son asintomáticos, solo hay una forma de solucionar este problema: obtener y aplicar una cantidad muy expresiva de pruebas rápidas, capaces de llegar a una gran parte de la población. De lo contrario, como el estudio de colegio Imperial demuestra, la suspensión de las restricciones dará lugar a un nuevo brote, aunque de dimensiones mucho menores que el original.
La cuestión central aquí es que la decisión de levantar el confinamiento, aunque sea de forma paulatina, no puede ser fruto de 'conjeturas'. Será necesario reunir a investigadores de las más diversas áreas, para que, a través de pruebas a aplicar a la población, con experiencia en el campo de la salud y la estadística, puedan servir como fuente de datos para alimentar modelos capaces de hacer las proyecciones más confiables posibles sobre la dinámica de la pandemia al regresar a las actividades y contactos habituales. En esta era de reuniones virtuales obligadas, será un gran desafío trabajar en conjunto, porque se tendrán que involucrar varias áreas, no solo a nivel local y regional, sino también a nivel nacional. Esto se debe a que la logística de la vuelta a la 'normalidad' tendrá que tener en cuenta, de forma integrada, diferentes situaciones, tanto desde el punto de vista de la actividad sanitaria y económica y sus sectores prioritarios, como desde la logística del proceso. sí mismo.
Habrá que evaluar: el porcentaje de personas que, en una determinada comunidad, ya adquirieron inmunidad y ya no transmiten la enfermedad; cuántos, en los grupos de riesgo, siguen siendo susceptibles; cuántos siguen infectados y en fase favorable para propagar la enfermedad, entre muchas otras variables. Con estos datos, muy probablemente será posible, con base en modelos construidos y adaptados a las condiciones de la pandemia en nuestro país, hacer proyecciones sobre la magnitud de una “segunda ola” de contaminación.
Lo fundamental será tratar de garantizar que este nuevo episodio, quizás inevitable, no produzca un número de nuevos casos de la enfermedad que, una vez más, pongan en riesgo los sistemas sanitarios existentes, y, por tanto, no generen nuevas pérdidas. de vida. Si no somos capaces de producir conocimiento que pueda sustentar el levantamiento del confinamiento, estaremos a merced de un debate que, por desgracia, puede volverse estéril e irracional, y que habrá que evitar a toda costa.
Conclusión
Los estudios y modelos serios que tenemos hoy muestran que la implementación temporal de fuertes restricciones a los contactos sociales es la mejor manera de enfrentar el Covid-19. Sostener esta situación requerirá apoyo financiero para los sectores y personas más afectados. La aplicación masiva de pruebas y la construcción de modelos que permitan decidir cuándo y cómo levantar el confinamiento serán también tareas imprescindibles.
Tenemos que enfrentar estos tres problemas simultáneamente. Sin embargo, es urgente y urgente exigir al gobierno federal y demás poderes de la República que tomen con prontitud las medidas que les correspondan en el área económica, sin las cuales las consecuencias podrían ser presiones inexorables para el retorno a las actividades, que casi sin duda resultará en el colapso del sistema de salud brasileño y la pérdida inevitable e inaceptable de cientos de miles de vidas.
*Gil Vicente Reyes de Figueiredo es profesor jubilado del Departamento de Matemáticas de la UFSCar.
Notas
[i] La ciencia demográfica ayuda a comprender las tasas de propagación y mortalidad de COVID-19. 15 de marzo 2020. Jennifer Beam Dowd*, Melinda C. Mills*, Valentina Rotondi, Liliana Andriano, David M. Brazel, Per Block, Xuejie Ding, Yan Liu. Centro Leverhulme para la Ciencia Demográfica, Universidad de Oxford & Universidad de nuffield, REINO UNIDO. Disponible aquí: Consultado el 27 de marzo de 2020.
[ii] El impacto global de COVID-19 y las estrategias de mitigación y supresión. 26 de marzo de 2020. Patrick GT Walker*, Charles Whittaker*, Oliver Watson, Marc Baguelin, Kylie EC Ainslie, Sangeeta Bhatia, Samir Bhatt, Adhiratha Boonyasiri, Olivia Boyd, Lorenzo Cattarino, Zulma Cucunubá, Gina Cuomo-Dannenburg, Amy Dighe, Christl A Donnelly, Ilaria Dorigatti, Sabine van Elsland, Rich FitzJohn, Seth Flaxman, Han Fu, Katy Gaythorpe, Lily Geidelberg, Nicholas Grassly, Will Green, Arran Hamlet, Katharina Hauck, David Haw, Sarah Hayes, Wes Hinsley, Natsuko Imai, David Jorgensen, Edward Knock, Daniel Laydon, Swapnil Mishra, Gemma Nedjati-Gilani, Lucy C Okell, Steven Riley, Hayley Thompson, Juliette Unwin, Robert Verity, Michaela Vollmer, Caroline Walters, Hao Wei Wang, Yuanrong Wang, Peter Winskill, Xiaoyue Xi, Neil M Ferguson, Azra C Ghani, colegio Imperial Equipo de respuesta de COVID-19. Disponible aquí: Consultado el 27 de marzo de 2020.
[iii] El artículo de los investigadores del Imperial College presenta varias simulaciones, para diferentes parámetros de Ro, (que es el 'Número de reproducción básico'). Se consideran los siguientes valores: 2,4; 2,7; 3,0; y 3,3. En este trabajo, utilizamos las simulaciones que se refieren al valor 3,0, porque, según algunos estudios en curso (no concluyentes, por lo tanto), el virus más extendido en Brasil tiene similitud genética con la versión europea, cuya Ro se acerca a 3,0, a diferencia de la variante del virus más presente en los Estados Unidos de América, cuya ROh, también evaluado de manera preliminar, es 2,4. También es necesario considerar que cualquier elección como esta implica un cierto grado de incertidumbre, sobre todo porque el virus puede presentar mutaciones que pueden cambiar los valores adoptados.
[iv] Según la publicación del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística, IBGE (2013), titulada 'Brasil, Proyección de población por sexo y edad simple el 1 de julio – 2000/2060), la población brasileña al 1 de julio de 2020 será de 212.077.375 .
[V] Supresión Anticipada, tal como se define en el Artículo colegio Imperial, es el escenario resultante de la drástica reducción de los contactos sociales, en al menos un 75%, para toda la población, siempre que esto ocurra justo al inicio de la pandemia, con un número de muertes por semana inferior a 0,2 por cada 100.000 habitantes . En el gráfico, esta es la curva verde, que tiene una demanda máxima de 7 UCI por cada 100.000 habitantes. Las curvas azul, amarilla y rosa corresponden al escenario de Supresión, pero partiendo de un momento en el que ya hay 0,6, 1,6 y 3,2 muertes semanales por cada 100.000 habitantes. La curva roja corresponde al escenario en el que no se toman medidas para reducir los contactos sociales (el escenario 'Mantenimiento'). Y las curvas de la derecha corresponden a los escenarios de reducción y reducción extendida.
[VI] La ciencia demográfica ayuda a comprender las tasas de propagación y mortalidad de COVID-19. 15 de marzo de 2020. Jennifer Beam Dowd*, Melinda C. Mills*, Valentina Rotondi, Liliana Andriano, David M. Brazel, Per Block, Xuejie Ding, Yan Liu. Centro Leverhulme de Ciencias Demográficas, Universidad de Oxford y Nuffield College, Reino Unido.
