por PAULO CAPEL NARVAI*
La descentralización de los hospitales federales de Río no debe ser rechazada ni bienvenida, es una necesidad
1.
Con el área de planificación del SUS en la mira, el presidente de la Cámara de Diputados, Arthur Lira, continúa atacando día tras día al Ministerio de Salud a partir de enmiendas parlamentarias que asignan recursos del SUS a gusto de los diputados que votaron a favor. Para presidir esa cámara legislativa, Arthur Lira hace negocios políticos a expensas de la planificación y organización del sistema de salud brasileño.
Aunque “legales”, tales enmiendas parlamentarias son inmorales y violan de varias maneras el pacto federativo, la legislación del SUS y la tripartición de poderes, consagrados en la República Brasileña. La propia legalidad de estas enmiendas es bastante cuestionable, ya que fueron aprobadas por los propios parlamentarios que se benefician de ellas para, indirectamente, comprar votos y deformar el proceso electoral. En resumen, violan la democracia, distorsionando la representación popular en el Congreso Nacional.
A Arthur Lira, sin embargo, no le importan tantos ataques a la Constitución de 1988 y al plebiscito del 21 de abril de 1993, que sólo dio el 29,4% de los votos al parlamentarismo. Colocándose por encima del CF88 y del plebiscito de 1993, el diputado alagoano quiere cambiar el régimen de gobierno, defendiendo lo que llamó “semipresidencialismo”. Al postularse para un segundo mandato como presidente de la Cámara, a principios de 2023, dijo queriendo establecer con el Poder Ejecutivo “no una relación de subordinación, sino de un pacto para mejorar y avanzar en políticas públicas a partir de la escucha atenta y las sugerencias de nuestros comités”.
No sorprende, por tanto, que Arthur Lira quiera gobernar la salud, colocando al titular de la cartera como una especie de secretario ejecutivo en materia de salud y SUS. Nísia Trindade, la ministra, ha estado resistiendo y negociando, como debe ser en estos casos.
En la reunión de ministros celebrada el 18 de marzo de 2024, el presidente Lula puso en la agenda lo que los medios corporativos caracterizaron como “la crisis sanitaria”, con énfasis en la gestión de los hospitales federales de Río de Janeiro y pidió al Ministro de Salud que mejorar “la relación con el Congreso Nacional”, sin entrar en detalles sobre cuál sería esa mejora.
Sin embargo, los ataques de la derecha provenientes de la Plaza de los Tres Poderes, por parte de la artillería pesada comandada por Arthur Lira, no fueron suficientes. Ahora, en julio, más de tres meses después del desencadenamiento de la crisis de gestión en los hospitales federales de Río de Janeiro. Nuevas baterías abren fuego contra Nísia Trindade.
2.
Esta vez, sin embargo, se trata de ataques provenientes de la oposición de izquierda al gobierno, motivados por la publicación en el Diario Oficial de la Unión de Ordenanza GM/MS N° 4.847, de 5 de julio de 2024, que “establece la descentralización de servicios del Hospital do Andaraí, organismo público federal, al Gobierno Municipal de Río de Janeiro” (PMRJ). La ordenanza, firmada por el Ministro de Salud, garantiza los recursos y el personal del Hospital Federal do Andaraí (HFA) para que las acciones y servicios no sean interrumpidos y prevé que la gestión del HFA sea compartida por la Unión y el PMRJ, durante 90 días , prorrogable en caso necesario, hasta la normalización administrativa.
Pero, en una nota titulada “¡En defensa de la Red Federal!”, dirigido a la “comunidad andaraí, pacientes y empleados”, parlamentarios vinculados al PSol pidieron que se revoque la decisión, argumentando básicamente que ésta: (a) fue tomada “sin ningún diálogo con movimientos sociales, sindicatos u órganos de control social del SUS”. red"; (b) es motivo de “mucha preocupación y perplejidad”; (c) “amenaza la existencia del HFA como centro de salud pública, especialmente en lo que respecta a la asistencia a pacientes con cáncer”.
(d) No tiene en cuenta que la Ciudad de Río de Janeiro no gestiona directamente el SUS en la ciudad, sino que subcontrata la gestión a “OS [Organizaciones Sociales de Salud], PPP [Asociaciones Público-Privadas], entre otras, las cuyas consecuencias son la falta de asistencia a la población, fraude y corrupción cometidos por directivos y agentes públicos, además de la vulneración de los derechos laborales de los profesionales de la salud”; (e) repite lo que se intentó “en el pasado y trajo graves consecuencias para la población y los empleados”; (f) ignora que “lo que la red necesita es el fin de las injerencias políticas en la gestión de las unidades, un concurso público para restablecer la plantilla y un plan de carrera para dignificar a los empleados”.
Los firmantes de la nota concluyen afirmando que “como parlamentarios elegidos por la población de Río de Janeiro, estamos junto a los funcionarios y la población para luchar contra esta decisión y tomaremos todas las medidas apropiadas para que el Ministerio de Salud revoque esta ordenanza, defendiendo el derecho a una salud pública de calidad”.
3.
Como activista por el derecho a la salud y participante del movimiento de Reforma Sanitaria que legó el SUS a Brasil, me permito discrepar frontalmente de estos argumentos. Para comprender la divergencia, presento contraargumentos para la consideración de los lectores que me conceden el privilegio de su atención. A ellos.
Aunque la nota pide “diálogo con movimientos sociales, sindicatos o órganos de control social del SUS”, concluye con un cuchillo en el cuello a la ministra, amenazándola con “todas las medidas apropiadas para que el MS revoque esta ordenanza”. En otras palabras, para los firmantes de la nota, no habría alternativa: el HFA, y por extensión todos los hospitales federales de Río de Janeiro, deben seguir siendo unidades de salud del SUS, gestionadas desde la Esplanada dos Ministérios, en Brasilia. El único argumento que respalda una posición tan intransigente es que se “intentó en el pasado” y no funcionó.
Pero este argumento plantea muchos problemas. De manera políticamente similar a los argumentos de Arthur Lira, que quiere gobernar la salud porque no respeta la Constitución Federal de 1988, ni el plebiscito que derrotó al parlamentarismo, la postura de mantener unidades hospitalarias bajo gestión federal en cualquier punto del territorio nacional viola el artículo 198 de la Constitución de 1988, que creó el SUS como “una red regionalizada y jerarquizada” de acciones y servicios de salud, descentralizada y “con una dirección única en cada esfera de gobierno” y también la ley 8.080, de 1990, que regula el SUS, que establece (Capítulo II, Principios y Directrices, art. 7, IX) “la descentralización político-administrativa, con una dirección única en cada esfera de gobierno”.
En cuanto a que existe una “amenaza a la existencia del HFA como centro de salud pública, especialmente en lo que respecta a la asistencia a los pacientes con cáncer”, esto es sólo una opinión. Respetable, sin duda, pero en la orden ministerial no se encuentra nada que constituya una amenaza a la existencia del MAH.
Por cierto, observe la manifestación inusual de la Consejo Municipal de Salud de Río de Janeiro que, en su sesión del 9/7/2024, “repudió la transferencia” del HFA “al gobierno de Eduardo Paes” (sic), renunciando a la dirección del SUS en el municipio, competencia que le atribuyó la CF88 y ley 8.080/90, confundiendo absurdamente la institución del PMRJ con la figura del alcalde de turno. El repudio expresa una mala comprensión de los principios y directrices del SUS, lo que debería ser motivo de “mucha preocupación y perplejidad”.
Estoy de acuerdo con las críticas de la Municipalidad de Río de Janeiro por no gestionar directamente el SUS en la ciudad y subcontratar su gestión a Organizaciones Sociales de Salud, y establecer Alianzas Público-Privadas, lo que conduciría a “falta de asistencia a la población, fraude y corrupción practicados por directivos y agentes públicos, además de la vulneración de los derechos laborales de los profesionales de la salud”. Pero en lugar de, coherentemente con esta crítica, luchar por una gestión participativa y por el respeto del Consejo Municipal de Salud y de las decisiones de las conferencias de salud de la ciudad, quienes se oponen a la decisión de la ministra Nísia dirigen su atención al gobierno federal, como si esperaran alguna ayuda. de él en esta pelea. Es al Ayuntamiento de Río de Janeiro, no al gobierno federal, a quien se debe dirigir esta crítica.
Otra crítica con la que estoy de acuerdo es que “lo que la cadena necesita es el fin de las injerencias políticas en la gestión de las unidades, un concurso público para restablecer la plantilla y un plan de carrera para dignificar a los empleados”. Esto es exactamente lo que debería hacer el SUS, bajo el mando de la Municipalidad de Río de Janeiro. Para lograrlo, puede y debe contar con el apoyo del gobierno federal. Pero la forma en que se hizo hace que esto sea sólo otra crítica mal dirigida. Su destinatario no está en Brasilia, sino en Río de Janeiro.
Sin embargo, en mi opinión, el conflicto más grave, muy grave, por sus implicaciones para el futuro del SUS, se refiere a que la posición de mantener federalizados los hospitales del SUS reabre un debate, cerrado en el período pre-SUS, sobre centralizar o descentralizar la gestión del sistema. Prevaleció la posición de descentralización, como lo establece la legislación. El argumento central que sustentaba esta posición fue que, en salud, cuanto más cerca de los usuarios, mejores y más apropiadas serían las decisiones administrativas relacionadas con la realización de acciones y servicios.
A finales de los años 1980 y hasta la IX Conferencia Nacional de Salud, pospuesta dos años por Fernando Collor, los partidarios de la centralización del SUS, en los gobiernos federal y estadual, todavía tenían fuerza política y argumentaban que los municipios “no tenían la competencia o experiencia administrativa para atender el SUS”. Existían “normas operativas” que restringían, a través de ordenanzas, las competencias de los municipios del SUS. Durante ese período se destacaron dirigentes que defendieron la “Municipalización Ya” (Conasems), entendiendo que “La Municipalización es el Camino” (tema central de la IX Conferencia Nacional de Salud, 9), entre los que paulo dantas e David Capistrano Filho.
No me extenderé mucho, pero es necesario señalar que incluso entre los defensores de la municipalización de la salud, hubo quienes advirtieron sobre la ingenuidad de creer que, con decisiones tomadas a nivel local, “todos nuestros problemas se resolverán”. desaparecer". Consideraron –y el tiempo les dio la razón– que muchos líderes locales podrían ser tanto o más dañinos para la democracia que algunos dictadores generales.
Hago justicia citando al profesor Paulo Eduardo Elías, de la USP, quien fue uno de los más crítico en este sentido, y uno de los primeros en oponerse a la municipalización como una mera “prefecturalización” de la salud. Contrario al “dogmatismo y al principismo”, como él mismo decía, le escuché a menudo advertir que “no basta con municipalizar, es necesario democratizar y dar a conocer el SUS”. Actualmente, es evidente que es necesario que la gestión del SUS, en todos sus niveles, avance en la institucionalización de las redes regionales de atención de salud, sin reducir la descentralización del sistema a una “prefecturalización”.
4.
Para avanzar en esta dirección, el Ministerio de Salud creado, todavía en marzo de este año, un “programa federal de reestructuración hospitalaria”. No sé si el Ministerio recibió, de parte de quienes dicen estar muy preocupados y perplejos, algún documento con propuestas para superar el impasse. Hasta donde yo sé, nada ha sido remitido al Ministerio de Salud por parte de organizaciones de trabajadores, movimientos sociales, líderes políticos y científicos, con miras a delinear posibilidades para que la Municipalidad de Río de Janeiro asuma plenamente la dirección exclusiva del SUS. en la ciudad.
Después de todo, con 6,7 millones de habitantes, la ciudad tiene casi el doble de población que Uruguay, es más grande que Costa Rica y está empatada demográficamente con Paraguay y Nicaragua. No hay razón para que la ciudad no tenga una Secretaría de Salud que tenga un tamaño institucional equivalente al de un Ministerio de Salud. ¿Por qué esto no está sucediendo todavía? ¿Qué fuerzas políticas en Río de Janeiro impiden la institucionalización del SUS en la ciudad? ¿Qué se puede hacer para superar estos obstáculos?
En este aspecto, el argumento contenido en el Aviso de Repudio publicado por el Sindicato de Enfermeros de RJ (SindEnfRJ), titulado “Municipalizar Andaraí no es la solución a nada”, que “el Ayuntamiento de Río no tiene las condiciones mínimas para atender con eficiencia y competencia las unidades hospitalarias de la ciudad”. Puede ser. Pero esto es lo que la legislación brasileña ordena hacer al PMRJ, y no al gobierno federal. Mantener la federalización, como quieren los líderes cariocas que trabajan en el sector de la salud, podría incluso ser una lucha exitosa. Pero esto no resolverá las contradicciones inherentes a esta “solución”.
Parece que, en lugar de ocuparse de un proyecto institucional de esta magnitud, la sociedad civil de Río ha centrado su atención en la “samba de una nota” de mantener el status quo que, con el tiempo, sólo ha empeorado las cosas. el SUS. La pesadilla que fue la gestión de los hospitales federales en Río de Janeiro, durante el gobierno de Jair Bolsonaro, lamentablemente no parece haber estimulado ninguna reflexión que contribuya a superar el anacronismo institucional.
En los últimos tres meses, no se produjeron propuestas en línea con la construcción social de un SUS 100% público, con servicios bajo control público por consejos y conferencias de salud, y consejos de gestión en cada unidad de salud, de propiedad estatal y gestionados por órganos del administración pública, directa o indirecta. Esto es posible. Pero es necesario crearlo.
Vengo diciendo a mis interlocutores en los últimos días que lo malo de este escenario de vacío proposicional es que su principal consecuencia acaba siendo el fortalecimiento de tesis que abogan por soluciones que apuntan a la privatización de los hospitales. Por eso, es crucial, urgente, crear alternativas considerando que no se da nada, que es posible luchar y vencer, bloqueando la privatización del SUS en RJ.
En este sentido, la oposición a Ordenanza GM/MS N° 4.847 Es un error que no deberías cometer. Aferrarse a la bandera única de federalizar o federalizar es ponerse en oposición a la Reforma de Salud. Al igual que la “prefecturalización” (municipalización sin democracia, sin control público y sin gestión participativa), el mero mantenimiento del statu quo no resolvería nada, ya que no corresponde a una solución estructural del problema y, por tanto, lo empeora aún más. No es nada bueno. Parafraseando e invirtiendo el significado de la Aviso de Repudio Desde SindEnfRJ se puede decir que federalizar el HFA “no es la solución a nada”.
Desde la perspectiva histórica de los defensores del SUS, la oposición a la descentralización a Municipios y Estados es contradictoria, especialmente si esa posición está influenciada por características del actual gobierno. Por eso, es tan importante contar con una dirección estratégica para el SUS, que oriente la acción política y las tácticas a adoptar en cada situación.
Si no hay un rumbo, un proyecto de mediano y largo plazo, los riesgos de que se tomen decisiones importantes en función de intereses coyunturales y cíclicos, como los que preocupan actualmente al MAH, son relevantes. Si no hay dirección, coyunturales o simplemente corporativos, prevalecen intereses de categorías profesionales más combativas. El riesgo en estas situaciones es “dar vueltas en círculos”. El remedio para las idas y venidas cíclicas es delinear objetivos estratégicos que puedan guiar las luchas cíclicas. Esto parece no estar claro para los defensores del SUS en varias ciudades brasileñas y, como puede verse, en Río de Janeiro.
En este caso, la decisión de la ministra Nísia Trindade es, en mi opinión, coherente con el movimiento de Reforma Sanitaria y las bases jurídicas del SUS. Por lo tanto, la decisión de avanzar en la descentralización debe ser bienvenida, aplaudida y defendida. Oponerse a ello, reitero, es en mi opinión un error político, táctico y estratégico. Quienes se oponen harían mejor en organizar fuerzas políticas para imponer al PMRJ, con el apoyo del Consejo Municipal de Salud, una solución estatal, basada en el interés público, para este y otros hospitales. Oponerse a la privatización y permitir la creación de una institución de propiedad estatal para gestionar todas las unidades de la red SUS en la ciudad, por parte de la administración pública, ya sea directa o indirecta.
Los primeros años de implementación de la descentralización de la salud fueron también años de resistencia a la municipalización, con los municipios reducidos al estatus de socios que “prestaban servicios al Ministerio de Salud”, regulados por normas operativas. Una expresión fue, en ese momento, recurrente en los discursos del “partido de la salud”: la llamada “inampización del SUS”. Se pretendía criticar el intento de mantener en el SUS algunas características del Inamps, el organismo de seguridad social en salud que, sobreviviendo durante casi media década desde la creación del SUS, se convertiría en extinguido en julio de 1993.
Una de estas características, y contra la cual se libraron muchas batallas, fue precisamente la persistencia del gobierno federal como proveedor de atención de salud a nivel local. El fin del Inamps puso fin administrativamente a esta característica. Pero la “cultura Inampan” persistió y, como se vio en el episodio de los “hospitales federales” en RJ, sigue viva en el SUS.
La reacción a la descentralización de estos hospitales, heredados de los antiguos “hospitales INAMPS”, que ya no existen como “hospitales federales” en ningún otro Estado o Municipio, ni siquiera en el actual Distrito Federal, es una manifestación tardía, intempestiva y anacrónica. de cultura de la falta de apoyo al SUS. Hay que combatirlo, no darle la bienvenida, como hicieron erróneamente algunos parlamentarios, líderes sociales y sindicalistas en Río de Janeiro.
*Paulo Capel Narvaí es profesor titular de Salud Pública de la USP. Autor, entre otros libros, de SUS: una reforma revolucionaria (auténtico). Elhttps://amzn.to/46jNCjR]
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