por PAULO CAPEL NARVAI*
El principal problema de los hospitales federales de Río de Janeiro es que siguen siendo hospitales federales de Río de Janeiro.
Lo que los medios corporativos caracterizaron como “la crisis sanitaria” fue el punto culminante de la reunión ministerial que el presidente Lula celebró, el 18 de marzo de 2024. Entre varios ingredientes, estaría compuesta la “crisis” en el departamento comandado por Nísia Trindade. según esta visión, por “fallas” en tres frentes: (i) en la salud indígena, en la que Nísia sería responsable del “aumento de la mortalidad” de los yanomami, especialmente de los niños; (ii) en la vigilancia epidemiológica, en la que hubo “errores” en el control y prevención de la epidemia de dengue, que continúa matando personas en varios estados; y, (iii) en la gestión de hospitales federales en Río de Janeiro.
La Ministra de Salud defendió su actuación, tanto en la reunión de ministros como al día siguiente, cuando, junto a miembros del primer escalón del Ministerio de Salud, respondió al llamado a palacio realizado por el Presidente de la República. Básicamente, argumentó que (a) hubo un subregistro de muertes indígenas en los últimos años y la interpretación de los datos de los últimos meses requiere cuidado, sin que haya un aumento en el número de muertes atribuibles a una posible falla de la gestión federal; b) en la epidemia de dengue, la Secretaría de Salud ha venido realizando las acciones que le corresponden como organismo federal y que, tomando en cuenta las priorizaciones realizadas por el área técnica, las vacunas disponibles fueron destinadas al grupo poblacional para el cual fueron indicados; yc) se estaban poniendo en práctica medidas administrativas para abordar los problemas crónicos que afectan a los hospitales federales de Río de Janeiro.
Todos estos son problemas de salud cuya relevancia nadie cuestiona. La gestión de la salud indígena, responsabilidad del gobierno federal, sigue siendo tan compleja y desafiante bajo Nísia como lo ha sido siempre desde que la ley federal nº 9.836, de 23 de septiembre de 1999, creó la Subsistema de Atención de Salud Indígena, teniendo como base operativa los Distritos Sanitarios Especiales Indígenas.
La lucha contra el dengue, que los medios de comunicación han reducido a una “campaña de vacunas”, está muy lejos de poder resolverse sólo con vacunas sin considerar al mismo tiempo la compleja gama de factores implicados en la actual epidemia y las características endémico del dengue, tanto en Brasil como en unas pocas docenas de países de América, África, la Europa mediterránea, el Pacífico occidental y el sudeste asiático. Responsabilizar a una ministra de Estado de Salud, Nísia Trindade o cualquier otra, por el hecho de que las vacunas se pierdan por “pérdida de la fecha de caducidad”, o es la ignorancia de quienes critican, porque desconocen que en el SUS En el modelo de gobernanza no es responsabilidad del Ministerio administrar las Unidades Básicas de Salud, o es simplemente mala fe.
Tampoco quitaré el tiempo del lector con consideraciones adicionales sobre la notable resistencia de Nísia a las presiones y pretensiones del presidente de la Cámara, Arthur Lira, en el día a día desde el primer día de Nísia Trindade al frente del Ministerio de Salud. su sed de poder y dinero. Para las insaciables enmiendas de los parlamentarios, el lector encontrará más detalles en “¿Lira quiere gobernar la salud?”, que publiqué en el sitio web la tierra es redonda. En este sentido, nótese la orden dada a Nísia por parte de Lula de “mejorar la relación con el Congreso Nacional”, algo que los medios corporativos celebraron, aunque los propios medios pretendan estar “preocupados” por la sede de Arthur Lira. ¿Preocupado?
Mientras los grandes medios de comunicación hacen declaraciones de “preocupación” por las acciones de Arthur Lira, que violan la Constitución, pisotean los poderes tripartitos de la República e ignoran la legislación que rige el SUS, la injerencia de diputados y senadores continúa, a través de enmiendas parlamentarias, en las actividades del Ministerio de Salud, perturbando la planificación del SUS y desorganizando la gobernanza del sistema, que se está reestructurando desde principios del año pasado.
Pero la “culpa” de la “crisis”, afirma la oposición, es del Ministro de Sanidad, que “no habla mucho, no tiene flexibilidad y no hace política”. Si fuera lo contrario, el ministro sería acusado de “autoritario”, “amante del protagonismo” y de “hablar mucho y trabajar poco”. En última instancia, el problema no es lo que hace o no hace; el problema, para estos críticos, es que ella tiene una dirección, sabe lo que hace y sabe por qué lo hace -y esto desagrada a quienes tienen sus intereses personales o Los intereses del grupo se contradicen.
De esta “crisis sanitaria” lo que queda relevante, bajo el gobierno de Nísia, son los hospitales federales de Río de Janeiro y lo que ella y su equipo del Ministerio de Salud podrían haber hecho para “resolver los problemas”.
Problemas, en realidad, que son crónicos y cuyos orígenes se remontan a los antiguos “hospitales INAMPS” que, en el proceso de creación del Sistema Único de Salud (SUS), transfirieron sus administraciones, en todo el país, a los gobiernos estatales y municipales. Pero necesito corregirme: “en todo el país”, no.
Uno de los muchos problemas en el proceso de implementación del SUS se refiere, precisamente, a la gestión de sus propios hospitales públicos, heredados de la “seguridad social”, tal como se estaba estructurando el SUS.
Por determinación de la Constitución de 1988, que en su art. 198 determina que “las acciones y servicios de salud pública forman parte de una red regionalizada y jerarquizada”, cuya descentralización implica “una dirección única en cada esfera de gobierno”, los hospitales propiedad del INAMPS pasaron a formar parte del SUS. Por lo tanto, sus administraciones fueron atribuidas a las entidades federativas responsables de ejercer, en su ámbito, la “dirección única” del SUS.
Por esta razón, actualmente ya no existen “hospitales federales” del SUS en los Estados y Municipios. No hay hospitales federales en Paraná, Pernambuco, Acre, Paraíba, Amapá, Santa Catarina… Ni siquiera en el Distrito Federal. Hay hospitales universitarios en Estados Unidos, vinculados a universidades públicas. Están destinados a estar vinculados al SUS, pero no son, estrictamente hablando, hospitales del SUS. Las excepciones más conocidas a esta directriz general son el Grupo Hospitalar Conceição, en Porto Alegre, y los seis “hospitales federales” de Río de Janeiro (Andaraí, Bonsucesso, Cardoso Fontes, Ipanema, Lagoa y Servidores do Estado). Se trata de excepcionalidades exóticas a la regla general, pero cuya situación concierne a la historia de cada una de estas instituciones.
Una de las razones alegadas por los defensores del SUS para que el mando de la gestión del sistema (la “dirección única”) sea responsabilidad de cada esfera de gobierno y no del gobierno de la Unión, es decir, el gobierno federal, fue que las decisiones de gestión, incluidas las financieras, Sería más apropiado cuanto más cerca de la población y de las unidades de salud estuvieran las autoridades locales responsables de tomar estas decisiones.
Es precisamente la violación de esta directriz del SUS, que aparece en el inciso I del art. 198, y que al determinar la “descentralización” de su gestión, instituye lo que se reconoce como un pacto federativo en salud, lo que se relaciona con el problema que actualmente pone en el punto de mira a los hospitales federales de RJ. La construcción del SUS en la capital de Río de Janeiro está incompleta desde 1988, hace 35 años. Es necesario afrontar y superar el desafío de concluir la construcción del SUS en Río de Janeiro.
Esta directriz, que guió la estructuración descentralizada del SUS y que constituye la base del pacto federal de salud, buscó racionalizar la administración pública en este sector y se aplicó al conjunto de unidades de salud que se convertirían en el SUS. Sin embargo, para comprender las implicaciones y la gravedad del retraso en la construcción del SUS en Río de Janeiro, vale recordar, en el caso de los hospitales federales instalados en la ciudad, lo que Carlos Gentile de Mello, atento analista de las políticas de salud en los años 1970, escribió y 80, en un artículo (“Caminos difíciles"), publicado en FSP, el 19/10/1981 (página 3).
Refiriéndose al Hospital Bonsucesso, entonces uno de los hospitales del INAMPS de Río de Janeiro, Gentile de Mello dijo que “está produciendo cada vez menos y más caro, con el objetivo de demostrar que la empresa hospitalaria pública es inviable. Se trata de un plan perverso de quienes no tienen el coraje de proponer abiertamente la privatización de la atención médica. Luego utilizan estos subterfugios injustos, con miras a inmovilizar los servicios”. Como puede ver, ni siquiera se necesitó ningún “periodismo de investigación” para aprender sobre “la corrupción, el abandono y el despilfarro en los hospitales federales de Río”.
A estas alturas, el lector debe preguntarse por qué estas unidades hospitalarias, cuya administración no es nada sencilla, siguen siendo administradas, más de cuatro décadas después de la advertencia de Gentile de Mello, directamente por el Ministerio de Salud, cuya sede en Brasilia está más a más de mil kilómetros de Río de Janeiro (y a más de dos mil kilómetros de Porto Alegre).
“¿Pero no es la dirección única en cada esfera de gobierno?”
En diciembre del año pasado, al final del primer año del actual gobierno de Luiz Inácio Lula da Silva, escuché de un amigo, médico y ex secretario municipal de salud de una ciudad del interior de São Paulo, que “Es bueno que el gobierno Lula tenga a Nísia Trindade en la salud y a cargo del SUS.
La semana pasada, tras las repercusiones de la reunión ministerial de marzo, volvimos a hablar. Pregunté sobre lo que consideraba un abuso de Lula hacia Nísia Trindade, desmantelando un movimiento suyo que consideraba muy oportuno y en la dirección correcta, que era convocar Helvécio Magalhães, especialista y experimentado en el tema clave del embrollo de Río de Janeiro, para gestionar la crisis en Río de Janeiro. “Lula obstaculizó el correcto movimiento que estaba realizando”, argumenté, agregando que “tuvo que cortarse su propia carne y eso no era necesario, además de perjudicar las acciones en curso”.
Mi interlocutor, experimentado en conflictos políticos y temas de administración pública, me escuchó pacientemente y me dijo: “tu perspectiva puede ser correcta, sí, pero ¿quién quitaría del cuello de Lula ese cuchillo que estaba en la mano de Arthur Lira? ¿Tú?".
En los días siguientes, en conversaciones con otros amigos, en otros espacios, no podía discutir sin hablar del “cuchillo de Arthur Lira en el cuello de Lula”.
Peor aún: el cuchillo metafórico sigue ahí, en la mano de Arthur Lira. Quien pueda quitarle este cuchillo no sólo no lo hace, sino que quiere la cabeza de Nísia Trindade. Por ahora. Cuando puedan, también querrán la cabeza de Lula.
Ojalá podamos deshacernos de estas amenazas. A Academia Brasileña de Ciencias y Sociedade Brasileira para el Progreso de la Ciencia, entre decenas de entidades y movimientos sociales, se han pronunciado a favor de la Ministra de Salud y su actuación a cargo de la Salud y del SUS. Mucha gente apuesta a que Nísia Trindade saldrá fortalecida de la “crisis” fabricada por la oposición al gobierno de Lula, que la toma como chivo expiatorio.
Sin embargo, mientras Lula gobierna, sería bueno dar un salto de más de cuatro décadas y, teniendo en cuenta la enseñanza de Carlos Gentile de Mello y los dictados de la Constitución de 1988, garantizar que los hospitales federales de Río de Janeiro estén bajo control. la “dirección única” del SUS en Río de Janeiro. Tratarlos como si fueran hospitales universitarios no sólo sería poco educativo, sino que sería como “barrer el polvo debajo de la alfombra”.
No hay duda: si prevalece el “ah, pero esto es muy complicado”, dentro de medio siglo los “hospitales federales de Río de Janeiro” seguirán amenazando la estabilidad de los ministros de Salud.
*Paulo Capel Narvaí es profesor titular de Salud Pública de la USP. Autor, entre otros libros, de SUS: una reforma revolucionaria (auténtico). Elhttps://amzn.to/46jNCjR]
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