por FRANCISCO BATISTA JUNIOR*
El modelo de atención y financiamiento de nuestro sistema universal de salud, las relaciones público-privadas en salud y las relaciones laborales en el SUS
Aún teniendo en cuenta la conquista histórica que representa el Sistema Único de Salud (SUS) de nuestro país, debemos tener muy claras las enormes dificultades que plantea su implementación dada nuestra historia de tratar al Estado con relaciones de fisiologismo, clientelismo, patrimonialismo, subdivisión y privatización. por parte de grupos organizados y corporaciones, así como una financiación insuficiente y equivocada y un modelo de atención distorsionado.
Así, si por un lado tenemos un sistema con avances significativos y que ha sido de inconmensurable importancia para toda la población brasileña, por otro lado todavía existen cuellos de botella que son productos de toda nuestra cultura y que requieren un tratamiento correcto y en sintonía. con los principios de la Reforma de Salud.
En este artículo, dividido en tres partes, hago consideraciones sobre aspectos estratégicos de la gestión del SUS, derivadas de análisis y reflexiones que vengo compartiendo con profesionales de la salud del SUS, en foros sindicales y espacios de elaboración política, como conferencias y consejos de salud, realizados en diferentes regiones de Brasil. En esta Parte 1, abordo el modelo de atención y financiamiento de nuestro sistema universal de salud, las relaciones público-privadas en salud y las relaciones laborales en el SUS. La segunda parte cubrirá temas relacionados con las formas de organización propuestas para el SUS, como la fundación “estatal” de derecho privado, el servicio social autónomo y la empresa pública, como la Empresa Brasileña de Servicios Hospitalarios (EBSERH). En esta parte también analizaré el caso de los hospitales federales de Río de Janeiro. Concluyo el artículo analizando, en la Parte 2, los conflictos derivados de lo que históricamente propuso el movimiento de Reforma Sanitaria, la realidad actual de la gestión del SUS y las alternativas jurídicas compatibles con la Reforma Sanitaria, para volver a poner al SUS en el camino donde no debería. ser.
Sigue la Parte 1.
Modelo de atención y financiación
Nuestra práctica actual ha sido tratar la enfermedad en detrimento de acciones que permitan una promoción efectiva de la salud. Cuando analizamos el SUS, en sus 34 años, después de la regulación por las leyes 8.080 y 8.142, nos damos cuenta de que a pesar de importantes avances específicos y de relevancia e impacto en el contexto socioepidemiológico, seguimos estancados en una lógica centrada en los medicamentos, la atención hospitalaria camas, medicocéntricos y más recientemente en exámenes de alto costo.
La falta de compromiso con una práctica eficaz y agresiva de promoción de la salud, incluidas acciones intersectoriales perennes y coordinadas, ha significado el mantenimiento de una situación típica de países miserables con una incidencia de enfermedades que hace tiempo que ya no forman parte del mundo civilizado, donde el dengue, la tuberculosis y otros son ejemplos clásicos. Al mismo tiempo, esto también ha generado una demanda cada vez mayor de tratamientos cada vez más especializados y con costes cada vez más elevados, poniendo en duda no sólo la capacidad de financiación, sino el propio sistema en su conjunto.
No contamos con programas que permitan el diagnóstico precoz y el seguimiento racional e integral de la diabetes, la hipertensión, la oftalmología, la salud mental, la asistencia farmacéutica, la oncología, la salud bucal y otros y nos vemos obligados, por ello, a pagar tratamientos de hemodiálisis inhumanos e insostenibles. , procedimientos quirúrgicos, trasplantes, envenenamientos y cáncer, sólo por nombrar algunos.
Por ello, también es imprescindible cambiar la forma general de financiación del sistema, superando la contraproducente lógica verticalizada y de pagos basados en procedimientos -que fomenta la mercantilización y la corrupción-, donde la tabla de procedimientos es el mayor símbolo, comenzando a definir el presupuesto. propuesta acorde a las necesidades de cada localidad referenciada, acordando los objetivos a alcanzar y definiendo los correspondientes y permanentes procesos de seguimiento y evaluación.
Para ello, es absolutamente fundamental la extinción de las infames enmiendas parlamentarias, poderoso instrumento de coerción, cooptación y clientelismo político electoral nunca a tono con los Planes de Salud y las necesidades reales e inmediatas del Sistema y de la población.
Por ello, una política agresiva de prevención de enfermedades y promoción de la salud, de acciones intersectoriales que abarquen los ámbitos de la seguridad, el transporte, la educación, el empleo y la renta y la violencia en sus más variadas vertientes son fundamentales con el objetivo de construir un nuevo modelo de salud coherente y en sintonizarnos con los dictados conceptuales de nuestro Sistema.
De manera concomitante y paralela, la estructuración de la Atención Primaria en todos los municipios del país con un equipo multidisciplinario plenamente valorado, servicios de referencia para atender la demanda de acciones especializadas y una red pública regionalizada y jerarquizada brindará las condiciones necesarias para alcanzar la universalidad, integralidad y resolución deseada.
Relación pública/privada y principal x complementaria
El Estado brasileño siempre ha tenido la práctica recurrente de poner a disposición de los clientes servicios de salud mediante la contratación de terceros, en lugar de estructurar su propia red de servicios. Este proceso, que hace de la salud uno de los mayores negocios económicos del país y genera miles de millones de reales anualmente, se intensificó mucho durante el período de implementación del SUS. Esto se debió a que la lógica de financiamiento establecida vía pago por trámites adquiridos hacía políticamente más rentable y rápida esta opción, o a que el gestor mantenía alguna relación directa con prestadores de servicios del sector privado, situación que sabemos es bastante común en el Sistema.
Al desmantelar los servicios especializados, creados al inicio del SUS, el Poder Público, reemplazándolos por servicios privados contratados, generó el caldo de cultivo y las condiciones necesarias para el establecimiento y desarrollo de la salud complementaria, que ha crecido a niveles muy superiores a los crecimiento general del país, beneficiándose también del aumento de la población.
Al mismo tiempo y en un proceso de autoflagelación, el SUS estimula y drena sus recursos y profesionales especializados para este mismo sector privado que se apalanca a su costa, ya sea directamente a través de su financiación o indirectamente fomentando la estructuración de los servicios y la inmunidad. o exención de impuestos.
Estos trabajadores especializados pasaron entonces a tener un abanico mucho más amplio y variado de opciones para su ejercicio profesional y a tener otra rutina de trabajo basada en una remuneración diferenciada, individualizada, mercantilizada y por trámite realizado, y ya no en la actividad laboral en jornada con Horarios y turnos de trabajo predeterminados.
Por eso, estos profesionales han ignorado, y si continúa la lógica actual, seguirán ignorando siempre el SUS, que será utilizado por ellos exclusivamente como instrumento de formación y afirmación profesional y de rápido retorno económico. Por eso han dejado como rehenes al SUS y a la población brasileña, negándose en muchos casos a prestar servicios formalmente y de acuerdo con las reglas establecidas para la fuerza laboral del Sistema.
Los profesionales que deben formarse para atender a la población eligen atenderla. Prefieren organizarse a través de instrumentos de intermediación laboral o como Personas Jurídicas para, a través de ellos, poder recibir remuneraciones muy diferentes, muchas veces por encima de los valores practicados por el mercado. Un mercado, por así decirlo, que el propio SUS promueve, estimula y alimenta.
De esta manera, dramáticamente, el SUS retroalimenta directamente la falta de determinados profesionales en su propia red, mientras está dispuesto a financiar de forma muy diferente la remuneración de esos mismos profesionales a través de los servicios que prestan en la red privada contratada y asociada. .
Esta opción político/económica/ideológica ha hecho que la población brasileña sea dependiente y en muchos casos completamente rehén del sector privado/contratado, especialmente en servicios de referencia y especializados.
En la práctica, esto significa que el gestor acepta la prestación de servicios que tienen por regla general el establecimiento de un límite de procedimientos a poner a disposición por parte del prestador, lo que a su vez tiene una relación directa con la cada vez más limitada capacidad de financiación pública. En una lógica de mercado, por lo tanto de un debate interminable sobre los valores que la entidad pública debe practicar y honrar, y de una falta de financiación que es la regla, la población está sometida a una crisis prácticamente ininterrumpida, traducida en el incumplimiento de las exigencias cada vez más reprimidas. demanda (por la perversa conjunción de la falta de prevención con los límites y techos financieros establecidos) y las constantes interrupciones en los servicios, motivadas por la disputa de valores y poder.
Por lo tanto, es nuestro deber y derecho afirmar que el crecimiento del sector privado de salud más allá de los límites de complementariedad establecidos por la Constitución Federal es incompatible con la plena afirmación y consolidación del SUS. Es imposible tener ciertos profesionales a disposición del Sistema ya que siempre preferirán la relación más cómoda y comercializada con el sector privado, y además nunca tendremos presupuesto suficiente para financiar la compra de servicios en la lógica insostenible del mercado.
Relaciones laborales
Con el proceso de municipalización iniciado en la década de 90, los estados de la Federación y el Gobierno Federal practicaron una política de absoluta irresponsabilidad en la contratación y valoración de trabajadores para la red SUS. Al mismo tiempo, la “Reestructuración Productiva” fomentó la precariedad de las relaciones laborales a través de los bajos salarios, la multiplicación de los bonos y el culto a la mercantilización y la militancia múltiple, es decir, el ejercicio del trabajo en diversos lugares e instituciones, generando la desconexión profesional. del servicio.
Los municipios se vieron abrumados con la tarea de contratar trabajadores y, en consecuencia, se vieron sometidos a situaciones insostenibles. Con las limitaciones financieras y la lógica imperante a nivel federal, comenzaron a establecer relaciones laborales totalmente precarias como contratos temporales, cooperativas, código 7, trabajadores subcontratados, Personas Jurídicas y otros.
Como resultado del proceso de mercantilización establecido, los gerentes comenzaron a instituir remuneraciones diferenciadas para los trabajadores en general, en un proceso que promovió desincentivos y falta de compromiso muy razonable por parte de una parte considerable del cuerpo profesional.
Aún en línea con la comercialización establecida y la creciente demanda de especialización, los municipios se vieron obligados o simplemente comenzaron a someterse a las demandas de corporaciones fuertemente organizadas, principalmente cooperativas.
Presionados por la Ley de Responsabilidad Fiscal – a nuestro entender, abiertamente inconstitucional en materia de salud – o incluso por elección político/ideológica, como a menudo se ha demostrado, los directivos llevaron a cabo un vigoroso proceso de subcontratación en la contratación de trabajadores.
Finalmente, también por elección político/ideológica y violando directamente las disposiciones constitucionales, se desencadenó en todo el país el proceso de privatización de la Gestión y Gestión de los servicios del SUS, a través de Organizaciones Sociales, OSCIPS, Fundaciones de Derecho Privado, “Socios Privados”, Servicios Sociales Autónomos, EBSERH y otros, que ejercen su función con la más amplia libertad a pesar de los límites establecidos por la legislación de gestión directa así como por los principios del SUS.
Cabe señalar que la contratación de mano de obra a través de “cooperativas”, así como la prestación de servicios públicos a la administración de empresas privadas como Organizaciones Sociales, OSCIPS y otros “socios”, se presentan como formas legales de cumplimiento de la legislación del SUS en cuestión relativa a la complementariedad privada.
De hecho, lo que ocurre, si no de mala fe, es una interpretación errónea del artículo 24 de la ley 8.080/90 que establece con toda claridad que “Cuando su disponibilidad sea insuficiente para garantizar la cobertura asistencial a la población de una determinada zona, la Unidad Única de Salud Sistema (SUS) podrá recurrir a servicios ofrecidos por el sector privado”.
Nos resulta imposible comprender la intermediación laboral y la subcontratación de la administración de los servicios del propio SUS, que, entre otras cosas, eluden violentamente la disposición constitucional del concurso público como única forma de acceder al servicio público. como servicios de asistencia complementarios eficaces.
Indiscutiblemente, una cooperativa de trabajo es mano de obra, una fuerza de trabajo que debe ser contratada mediante concurso público, selección pública provisional o contratos temporales de duración determinada como exige la ley. Las Organizaciones Sociales, las OSCIPS y otros “socios privados” como administradores de bienes públicos, son gestores que precarizan la fuerza laboral y no servicios complementarios de salud puestos a disposición de la población, de eso no hay duda.
En este aspecto, la misma ley 8.080/90 establece en sus artículos 17 y 18 la competencia de las direcciones estatales y municipales del SUS para gestionar los servicios que están bajo su esfera administrativa. Por lo tanto, y es la ley orgánica del SUS que así lo establece, la gestión de sus servicios no puede ser delegada a terceros.
Se llega entonces a la conclusión de que, a través de un proceso pensado, coordinado y políticamente elaborado, el SUS fue paulatinamente deconstruido, su legislación muy debilitada y sus principios violentamente irrespetados, siempre con el discurso fácil y oportunista de la necesidad de superar la burocracia y proporcionar servicios rápidos. y respuestas inmediatas a la población que decía y dice “no puede esperar”.
En realidad, lo que realmente sucedió, como siempre lo hemos dicho y hoy lo vemos claramente, es que se puso en práctica un proyecto para transferir recursos y activos financieros del SUS a grupos políticos y económicos y a empresas privadas, de acuerdo con nuestra cultura. y nuestra historia. Como resultado práctico y concreto, tenemos el hecho de que casi todos los casos de corrupción denunciados, investigados y comprobados en el SUS ocurren precisamente en contratos de tercerización con Organizaciones Sociales, OSCIP y los llamados “socios privados” en general.
Todo ocurrió, todo sea dicho, bajo un silencio aterrador, vergonzoso, vergonzoso y comprometedor por parte de quienes tenían, entre otras, la tarea de monitorear y vigilar el sistema, velar por el respeto de la legislación y las normas, en particular el Ministerio de Salud, el Ministerio Público. Oficina y el Poder Judicial.
La contratación de Organizaciones Sociales, OSCIP y afines, así como de “cooperativas” violan los principios constitucionales de legalidad, moral e impersonalidad, menoscaban el instrumento jurídico de la licitación pública como única forma de acceso al servicio público, menoscaban la licitación y Responsabilidad Fiscal, entre otros y, aún así, han contado con la connivencia de varios Tribunales de Justicia a lo largo del país.
En 1988, el Partido de los Trabajadores y el Partido Democrático del Trabajo acudieron al Supremo Tribunal Federal con una Acción Directa de Inconstitucionalidad cuestionando la Ley 9.673/1998 – sobre Organizaciones Sociales – y la fracción XXIV del artículo 24 de la Ley 8.666/1993 – Ley de Licitaciones. Presentado como relator por Ayres Britto, su trámite se inició en 1998 y fue suspendido el 19 de mayo de 2011, debido a un pedido de revisión de Marco Aurélio Mello.
Durante este período de 13 largos años, el proceso de deconstrucción del SUS y de consolidación del OS avanzó en todo el país en gobiernos de los más variados tintes ideológicos. Al fin y al cabo, afirmaron los directivos públicos, hasta que el Tribunal Supremo Federal dictamine lo contrario, no se les puede acusar de cometer actos ilegales.
Por otro lado, el Ministerio de Salud financió directamente, año tras año, la contratación de servicios privados en sustitución de la red pública –invirtiendo el dictamen constitucional de complementariedad privada y, por tanto, violando la ley–, así como la prestación de servicios públicos. a la administración por parte de empresas privadas.
Este movimiento puede interpretarse como una opción política, que significó un gran error táctico y estratégico y un irrespeto a las decisiones soberanas de las Conferencias y Consejos de Salud, y una grave omisión y connivencia con la ilegalidad.
La citada ADI recién llegó a su conclusión definitiva en 2015, cuando el STF declaró “parcialmente constitucionales” a las Organizaciones Sociales, desconociendo toda violencia jurídica que rescinda sus contratos, en particular el acceso de servidores públicos al servicio público sin concurso público y liberándolos. del cumplimiento de la ley de licitaciones en la adquisición de bienes e insumos.
Es importante destacar que entre 1998, cuando presentó la ADI, y 2015, cuando el STF se declaró definitivamente, el Partido de los Trabajadores cambió de posición, todos sus gobiernos se sumaron al proceso de deconstrucción conceptual del SUS y el gobierno de Dilma se comprometió. a través de la Procuraduría General de la Unión para que las Organizaciones Sociales fueran declaradas constitucionales por el Supremo Tribunal Federal.
La verdad es que el SUS se ha transformado en la mayor ventanilla de negocios de asuntos públicos de nuestro país, negocios privilegiados, con financiamiento garantizado y sin ningún riesgo, como contratos con Organizaciones Sociales, OSCIP, tercerizaciones en general y otros “socios”. privado." Con cada nuevo alcalde o gobernador elegido, la regla ha sido una rotación total y absurda de trabajadores de acuerdo con los intereses económicos y políticos de los actores involucrados.
Los miles de personas que hoy sufren en listas de espera para un procedimiento no siempre tan especializado, son víctimas de este irresponsable e ilegal proceso de privatización del sistema que, como está demostrado, es estadística, matemática y económicamente absolutamente imposible de finanzas en su plenitud.
De hecho, y precisamente por la inviabilidad de someter la salud a la lógica del mercado, en los últimos años y debido a la demanda que ha crecido significativamente, incluso los Planes de Salud, que, a diferencia del SUS, lo sabemos bien, no se guían por la universalidad. ni por la integridad del servicio, enfrentan grandes dificultades para cumplir con sus responsabilidades, aumentando en consecuencia los montos cobrados por las cuotas mensuales, siempre por encima de las tasas de inflación y las exigencias a sus asegurados. Por otro lado, con el crecimiento de la demanda, el SUS en la lógica del mercado y la salud privada, la salud representa hoy el tercer sector más poderoso de la economía, superado sólo por el sector energético y el sistema financiero. En otras palabras, con el SUS en la lógica de mercado, la salud se convirtió en una de las mayores áreas de negocios de Brasil.
Es evidente que en una situación como ésta, el Sistema Único de Salud queda herido de muerte en sus pilares fundamentales, su financiación, su plantilla y su gestión, por lo que requiere cambios que promuevan la necesaria corrección de rumbo.
*Francisco Batista Júnior Es farmacéutico hospitalario del SUS en Rio Grande do Norte. Expresidente del Consejo Nacional de Salud (2006-2011).
la tierra es redonda hay gracias a nuestros lectores y seguidores.
Ayúdanos a mantener esta idea en marcha.
CONTRIBUIR
