por PAULO CAPEL NARVAI*

La epidemiología de la caries dental ha cambiado completamente en los niños paulistas, sus principales víctimas, en los 40 años transcurridos entre 2025 y 1985. Montoro acertó; Kennedy Jr. se equivoca.

Washington, 2025

Kennedy Jr, el "Secretario de Salud" de Donald Trump, ordenó a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomendar gobiernos locales para detener la fluoración de los suministros públicos de agua. En 1999, los CDC consideraron la fluoración como una de las Los diez logros más importantes en salud pública en el siglo XX, en Estados Unidos (EE.UU.).

Ese país, pionero en el uso de esta tecnología, que comenzó en 1945 en Grand Rapids, Michigan (véase la Fig. 1), es líder mundial en cuanto al número de personas que se benefician de esta tecnología de salud pública, recomendada no solo por la Organización Mundial de la Salud (OMS), sino también por las principales entidades profesionales de odontología y salud pública, y reconocidos institutos de investigación científica en el área de la salud. El objetivo oficial, antes de la llegada de Donald Trump al poder, era aumentar la cobertura de fluoración del 72,3 % en 2022 al 77,1 % de la población en 2030. En el año 2000, la fluoración benefició a aproximadamente el 65 % de los estadounidenses.

La fluoración del agua es una tecnología que propugna ajustar la concentración de flúor, que en forma química de flúor está presente de forma natural en todas las aguas, a niveles adecuados, es decir, a una concentración que sea segura para la salud humana, animal y ambiental, y que contribuya a prevenir la caries dental.

Dado que la concentración de este elemento químico en el agua bruta (pretratamiento) varía naturalmente entre -0,5 mgF/L y más de 10 mgF/L, la fluoración consiste en evitar que el agua bruta con concentraciones superiores a 1,5 mgF/L se distribuya a la población y, si es necesario, añadir fluoruros en cantidades tales que su concentración en el agua sea de aproximadamente 0,7 mgF/L. Pequeñas variaciones en torno a este valor ideal son aceptables, ya que no afectan ni a la seguridad ni a la eficacia preventiva.

En la planta de tratamiento de agua (PTAR), el proceso es técnicamente similar al utilizado para añadir cloro al agua. Actualmente es sencillo, práctico, seguro y generalmente controlado por ordenador, en las PTAR donde este control es indispensable. Existen evidencia científica sólida sobre su seguridad sanitaria, eficiencia y eficacia en la prevención de la caries dental.

Sin embargo, la máxima autoridad sanitaria de EE. UU. en el actual gobierno es negacionista. Al igual que en el caso de las vacunas, Kennedy Jr. asume que los fluoruros son venenos y que «deberían eliminarse de todas las aguas». En las aguas de los mares y océanos, donde surgió la vida en la Tierra, las concentraciones de fluoruro rondan los 1,0 mgF/L, ligeramente por encima de la concentración considerada óptima para el suministro público de agua.

Kennedy Jr. no sabe de lo que habla. Su ignorancia no debería tomarse en serio. Entre las muchas tonterías que lleva años diciendo está su afirmación, en mayo de 2025, de que las revistas científicas... The Lancet, The New England Journal of Medicine y JAMA, entre las más respetadas en el ámbito de la salud, sería "corrupta". Con base en este, por así decirlo, "diagnóstico", el Secretario de Salud de Donald Trump prohibió a investigadores vinculados a agencias del gobierno estadounidense... publicar sus artículos en estas revistas.

Peor aún, las ideas de Kennedy Jr. se han tomado muy en serio. Salt Lake City, entre otras ciudades más pequeñas, está siguiendo la recomendación del "ministro" de Donald Trump. El estado de Utah suspendió la fluoración del agua en su capital en 7 mayo Para 2025. Si se persiste en esta insensatez, el retroceso tendrá graves consecuencias para la salud en Estados Unidos, ya que las principales ciudades del país quedarán excluidas del beneficio de la medida, incluidas aquellas que, como Tucson, El Paso, Jacksonville y Colorado Springs, cuentan con agua fluorada de forma natural en niveles óptimos. Eliminar el flúor del agua de estas ciudades sería un grave delito contra la salud pública (véase la Fig. 2).

São Paulo, 1985

Hace 40 años, en junio de 1985, el gobernador André Franco Montoro (1916-1999) salió del Palacio dos Bandeirantes, en Morumbi, y se dirigió a la sede de la Asociación Paulista de Cirujanos Dentistas (APCD), entonces ubicada en el barrio de Bela Vista.

Allí, en presencia de dentistas, ingenieros, médicos, políticos y autoridades públicas, firmó el documento que ordenaba a la Secretaría de Obras Públicas y Medio Ambiente, presidida por João Oswaldo Leiva (1935-2000), autorizar a la Compañía de Saneamiento Básico del Estado de São Paulo (Sabesp) a fluorar las aguas de la capital paulista. Sabesp llevaba varios años realizando esta labor con éxito en municipios del interior del estado, donde era concesionaria del sistema de tratamiento de aguas (véase la figura 3).

Sin embargo, desde principios de 1985, la empresa había comenzado a expandir el uso de esta tecnología de salud pública en los municipios ABCD, en la región metropolitana de São Paulo (RMSP).

La decisión de Montoro puso fin a un largo proceso de idas y venidas sobre el tema, iniciado durante el gobierno estatal (1955-1959) de Jânio Quadros (1917-1992). Estas idas y venidas se debieron a la supuesta inseguridad sanitaria, existente especialmente en las décadas de 1950 y 1960, con respecto al uso de la fluoración. Sin embargo, en las décadas de 1970 y 1980, otro aspecto dificultó la adopción de la medida: el suministro de flúor, que no podía interrumpirse una vez iniciada la fluoración, ya que la eficacia de la tecnología depende de... continuidad de su aplicación.

Durante la campaña electoral de Franco Montoro para gobernador de São Paulo en 1982, João Yunes, pediatra y profesor de la Facultad de Salud Pública (FSP) de la Universidad de São Paulo (USP), fue designado por el candidato para coordinar el comité de salud dentro de la estructura organizativa de la campaña. Yunes conocía la fluoración y su potencial preventivo. Posteriormente, solicitó a un grupo de trabajo (GT) especializado en salud bucodental que evaluara la posibilidad de incluir información sobre la fluoración en el programa electoral de Montoro.

Tras las acaloradas discusiones habituales en estos casos, el GT y el comité de salud aprobaron la fluoración. El programa presentado a los votantes durante la campaña electoral establecía que, en el ámbito de la salud, se daría prioridad a la odontología preventiva e incluía, entre las acciones a desarrollar, la fluoración del agua potable pública.

Tras ser elegido gobernador, Franco Montoro nombró a João Yunes Secretario de Estado de Salud. En mi «Memorial» para el examen de Profesor Asociado de la USP de 2001, disponible en la Biblioteca FSP/USP, cuento que «invitado por el profesor Yunes, fui a asesorarlo en la SES-SP, con la responsabilidad de coordinar las acciones de salud bucodental y aplicar el programa de salud incluido en el Programa de Gobierno de André Franco Montoro». Y así se hizo. Continúo en el Memorial: “En la década de 1980, se produjo una importante expansión de la fluoración del agua en Brasil, como resultado de la decisión del gobierno federal de apoyar financieramente iniciativas en este ámbito y también como consecuencia de la elección directa de gobernadores. En el estado de São Paulo, a pesar de la oposición de algunos sectores desinformados, se inició la fluoración en los municipios de la región metropolitana de São Paulo y, el 31 de octubre de 1985, la capital inició oficialmente la fluoración. Como coordinador estatal de salud bucal en aquel entonces, lideré las luchas para continuar la fluoración en el estado, extendiendo la medida a decenas de municipios del interior, y para iniciar y no interrumpir el proceso en la región metropolitana y en la capital de São Paulo. Casi dos décadas después, es enormemente satisfactorio ver el impacto de esta medida en los niveles de caries dental, especialmente en niños, como se ha demostrado en varios estudios sobre el tema”.

En 2025, cuatro décadas después, la situación epidemiológica de la caries dental en la ciudad de São Paulo responde a varias dudas o preguntas falsas sobre la fluoración del agua.

São Paulo, 1999

En 1999, cuando falleció Montoro, publiqué en la desaparecida Revista del sitio web dental, un artículo que comenta la decisión tomada en 1982 y sus consecuencias.

En “Montoro y la salud bucodental”, lamenté su muerte y escribí que “además de ser un buen republicano, Montoro fue un demócrata que jugó un papel decisivo en la recuperación de las libertades democráticas durante el proceso de apertura política de la década de 1980. Si hoy vivimos en un país democrático (injusto e inequitativo, aún, pero democrático…) se lo debemos a muchos brasileños, entre los cuales, sin duda, a Montoro. En 1982, ayudé a elegirlo gobernador del Estado de São Paulo: voté por él, hice campaña por él y ayudé a definir su programa de gobierno para el área de salud, más específicamente para el área de salud bucodental. Posteriormente, asumí el cargo de coordinador estatal de salud bucodental (1983-1985). En las pocas ocasiones en que participé en grandes reuniones, en las que también estaba Franco Montoro, pude presenciar las acciones de un hombre público lúcido y sensible a los problemas del pueblo. A menudo se le trataba injustamente como alguien que “se tomaba su tiempo para decidir”. Quizás así sea. Lo que sé es que… Lo que decidimos como programa de campaña para el área de salud bucal se implementó punto por punto, con el pleno apoyo del gobernador. Nada quedó sin implementar. En mi opinión, dos acciones de suma importancia se desarrollaron durante el gobierno de Montoro: la fluoración del suministro público de agua en la región metropolitana de São Paulo, incluida la capital, y la retención de dentistas en el interior. En 1983, había más de 200 municipios en São Paulo sin un solo dentista residente. La acción de Montoro fue decisiva para cambiar esta situación. La fluoración del agua no se limitó al Gran São Paulo, pero en esta región el desafío operativo era mayor, al igual que la resistencia política. Recibimos varias declaraciones en la Secretaría de Salud del Estado oponiéndose al inicio de la fluoración. Se hicieron acusaciones de todo tipo: ineficacia, engaño científico, medicación masiva, alto costo, inseguridad sanitaria de la medida, demagogia de los políticos y conocimientos científicos obsoletos de los técnicos del área. La presión llegó hasta el Palacio de los... Bandeirantes. Montoro resistió. La presión de dentistas, médicos y entidades [que se autodenominaban] "ambientalistas" aumentó. Montoro resistió. Invitado, acudió a la sede del Colegio de Cirujanos Dentistas de São Paulo para hablar sobre el proyecto de fluoración del Gran São Paulo y escuchar a los líderes de las entidades odontológicas. Tras obtener el "sí" de los dentistas, confirmando lo establecido en su programa de gobierno, siguió adelante: el 31 de octubre de 1985, comenzó oficialmente la fluoración del agua de la ciudad. (…) Cientos, probablemente miles de personas, son responsables de este importante logro para la salud pública de São Paulo. Montoro fue una de ellas. Sus acciones y decisiones produjeron estos efectos. Incluso se podría argumentar que esto no es suficiente y que tales decisiones no fueron tan difíciles de tomar. Quizás: es solo que nadie antes que él las tomó. Esa es la diferencia.

São Paulo, 2025

¿Por qué se considera la fluoración del agua en la capital paulista un logro importante para la salud pública? ¿Por qué debemos celebrar este hito? ¿Por qué es correcto decir que Franco Montoro tenía toda la razón en 1985 y que Kennedy Jr. está completamente equivocado en 2025?

Simple: el escenario epidemiológico de la caries dental ha cambiado completamente en la población de São Paulo, especialmente entre los niños, sus principales víctimas, en los 40 años que separan 2025 de 1985.

En un artículo científico que se publica actualmente, en el que colaboré con investigadores de la USP, presentamos, entre otros, los siguientes datos, para la edad de referencia de 12 años, recomendada por la OMS para este fin: «En 1986, la caries dental afectaba al 94,9% de los niños de São Paulo a esta edad. Tras los primeros diez años de fluoración del agua, la prevalencia de la enfermedad disminuyó al 68,1% en 1996. Una reducción significativa del 72%». (véase la figura 4).

En 1986, cada niño en São Paulo tenía caries en un promedio de 6,47 dientes permanentes. Diez años después, en 1996, este promedio había disminuido a 2,37 dientes. En la encuesta epidemiológica poblacional más reciente, realizada en la capital paulista en 2023, la prevalencia de caries había disminuido aún más, registrándose un 46,3 %. El número promedio de dientes afectados por la enfermedad también disminuyó: 1,51.

En el artículo científico mencionado, mis colegas y yo también analizamos los datos proporcionados por Sabesp para el período 1990-2021 para verificar si efectivamente había fluoruro en el agua, en la cantidad correcta. Analizamos 49.515 muestras de agua potable y descubrimos que el 98 % de los valores observados se encontraban dentro de los límites ideales de concentración de fluoruro en el agua para la ciudad de São Paulo: entre 0,545 mgF/L y 0,944 mgF/L, con un valor promedio de 0,663 mgF/L.

Como la caries es una enfermedad multifactorial, y el flúor en el agua no equivale a una vacuna contra la enfermedad, destacamos que estos resultados pueden haber sido afectados por otros factores protectores que actuaron en conjunto para mejorar la situación, como las pastas dentales con flúor, el énfasis que se ha dado a las acciones educativas en las últimas décadas, relacionadas con mejoras en los estándares de higiene bucal y una reducción en la frecuencia de ingesta de productos azucarados, y también con factores socioeconómicos, como mejores niveles de educación e ingresos, que se sabe que están inversamente asociados con la caries: mejores niveles, menos enfermedad.

Sin embargo, el consenso entre los investigadores en odontología preventiva y salud pública es que la principal medida preventiva es la fluoración del agua.

Por estas razones, Montoro tenía toda la razón en 1985 y Kennedy Jr. está completamente equivocado en 2025. Casi medio siglo tarde. Pero la opción por la ignorancia es precisamente eso: atemporal. Incluso afecta y derrota a un Kennedy, en el siglo XXI. El avance de la insensatez en EE. UU. implicará una reducción significativa y a gran escala de la cobertura a nivel nacional (véase la Fig. 5). Ya se habla de excluir el flúor incluso de las pastas dentales, lo que acarrearía trágicas consecuencias para la salud a la estupidez.

Y no tiene sentido intentar “ponerle freno a las cosas”, como lo hizo usted. Leana S. Wen, exsecretario de salud de la ciudad de Baltimore y profesor de medicina de emergencia en Universidad de George Washington, en un artículo en El Correo de Washington“Eliminar el flúor no es una idea completamente descabellada”, escribió en noviembre del año pasado. No es una idea completamente “descabellada”. No hay locura en la locura de Kennedy Jr. No hay enfermedad mental, hay método. Hay objetivos claros y agendas ocultas. No es realmente locura, es ignorancia. Por parte del médico, además.

Pero la ignorancia tiene un precio. En un artículo publicado el 30 de mayo de 2025 en la revista Foro de salud de JAMA, Sung Choi, del Departamento de Epidemiología, Políticas y Gestión de la Salud Bucal de Harvard School of Dental Medicine, y Lisa Simon, de la División de Medicina Interna de Brigham and Women's El Hospital de Boston analizó datos de 8.484 niños de todo el país (estudio NHANES) y afirmó que suspender la fluoración del agua en EE. UU. resultaría en un aumento de 7,5 puntos porcentuales en el número promedio de caries. El tratamiento de estos niños costaría aproximadamente 9,8 millones de dólares estadounidenses en 5 años.

Pero no se trata sólo de saber cuánto cuesta.

La pregunta clave es si existe algún fundamento ético para la infamia de un gobierno, aun cuando este podría prevenir la enfermedad, permitiendo que, mediante sus autoridades, se propague a millones de personas, incluyendo niños, y se desarrolle, causando infecciones, dolor, sufrimiento y, en ciertas circunstancias, agravando comorbilidades que pueden ser mortales. ¿Qué ética es esta que autoriza a los gobiernos a ordenar deliberadamente asesinatos en tiempos de paz, incluso indirectamente?

*paulo capel narvai es profesor titular de Salud Pública de la USP. Autor, entre otros libros, de SUS: una reforma revolucionaria (auténtico). Elhttps://amzn.to/46jNCjR]

la tierra es redonda hay gracias a nuestros lectores y seguidores.
Ayúdanos a mantener esta idea en marcha.
CONTRIBUIR