por PAULO CAPEL NARVAI*
La institución de la Política Nacional de Salud Bucal
El 8 de mayo, el Presidente de la República sancionada el proyecto de ley (PL) no. 8.131, que se encontraba en trámite en el Congreso Nacional desde 2017, por la que se Política Nacional de Salud Bucal. Ahora transformado en ley, el PL fue presentado en el Senado Federal por Humberto Costa (PT/PE) y en la Cámara de Diputados por Jorge Solla (PT/BA). Ambos eran líderes del Ministerio de Salud cuando, en marzo de 2004, Lula lanzó el programa sonriendo brasil, dependiente del Sistema Único de Salud (SUS).
Fue, en ese momento, un conjunto de directrices que orientaron las acciones del gobierno federal en esta área y orientaron la asignación de recursos para la salud bucal en el SUS. Luego de los primeros años de su implementación, los resultados comenzaron a verse, con impactos positivos en las condiciones de salud bucal de las poblaciones beneficiarias. El éxito atrajo la atención de especialistas en esta área en todo el mundo.
Pero los estados y municipios no estaban obligados a seguir estas pautas. En los casi 20 años que siguieron, el programa federal contó con el apoyo de muchos alcaldes alineados con el Planalto y la indiferencia de muchos otros de la oposición, que veían a Brasil Sorridente como “un programa de lula”. Michel Temer recortó los recursos, que llegaron a niveles muy bajos, comparables a los asignados al área en el período anterior al SUS. En el gobierno de Bolsonaro la sonriendo brasil sufrió las consecuencias del desmantelamiento del Ministerio de Salud y la agresión a las políticas públicas. Fueron cuatro años sin ampliación de líneas de actuación y con recursos cada vez más escasos.
Con la ley del 8 de mayo, eso cambia. Brasil Sorridente deja de ser sólo “un programa del gobierno federal” y pasa a ser una política pública de alcance nacional, cuya implementación por estados y municipios pasa a ser un requisito legal. En caso de incumplimiento, se caracteriza la comisión de ilegalidad por parte de la autoridad pública, con todas las consecuencias previstas en la legislación brasileña, incluyendo la acusación.
Aprobado por unanimidad en el Senado, todavía en 2017, el PL fue enviado a la Cámara donde fue tramitado a paso de tortuga por las comisiones de Seguridad Social y Familia (2017), Hacienda y Tributos (2018) y Constitución y Justicia y Ciudadanía (2022). En los cuatro años del gobierno bolsonarista, el PL por la salud bucal en el SUS nunca despertó ningún interés que movilizara su bancada en el Congreso.
Tanto es así que, en septiembre de 2021, ante el letargo con que se venía tratando el asunto, la Federación Interestatal de Odontólogos (FIO), envió a la Cámara de Diputados un Moción de Apoyo a la Aprobación del PL de Salud Bucal en el SUS, con unos pocos miles de firmantes. La esencia de la Moción de la Federación Interestatal de Odontólogos dijo que “no hay salud sin salud bucal” y pidió urgencia en la aprobación de la ley de salud bucal en el SUS.
La elección de Lula cambió por completo el escenario. En apenas unos meses, el PL fue aprobado en la Cámara, enviado al Planalto y sancionado. El acto del 8 de mayo puso fin a un largo proceso, cuyo origen se remonta a principios de la década de 1980 y la propuesta de creación del SUS.
Antes de la promulgación de la Constitución de 1988, los municipios no estaban, formal y legalmente, obligados a hacer nada en materia de salud. Las ciudades más grandes mantuvieron, en algunos casos, servicios de emergencia. Santas Casas de Misericordia y otros servicios filantrópicos experimentaron crisis financieras crónicas y dependían de asignaciones suplementarias de los presupuestos estatales. Sin embargo, el acceso a los servicios de salud no es un derecho.
Después de 1988, la Constitución aseguró (art. 196) la salud como “un derecho de todos y un deber del Estado” y estableció la descentralización de la gestión pública del sistema de salud como una de las directrices del SUS. Como resultado, los municipios se fortalecieron como entidades federativas autónomas y, aprovechando esta relativa devolución de competencias en el ámbito del Ejecutivo, asumieron la prestación de los servicios de salud pública.
Prevaleció entre los defensores del SUS y derecho a la salud, la hipótesis (a veces creencia) de que el poder local, por más cercano que esté a la población, sería más proclive a las relaciones democráticas que el poder federal centralizado. Pero en realidad era sólo una creencia. Pronto se comprendería que muchos alcaldes sólo utilizaron la descentralización administrativa para desligarse de la responsabilidad que les atribuía la Constitución de 1988, simplemente transfiriendo recursos económicos para que terceros, particulares, pudieran prestar los servicios públicos.
La llamada “privatización del SUS” es actualmente una de las principales dificultades para que el sistema cumpla la misión que le fue asignada en 1988. Así, un tipo de poder local hostil a la radicalización democrática y perpetuador del nepotismo, clientelismo y patrimonialismo . Las excepciones, y hay muchas, solo confirman la regla.
Este tipo de 'neocolonelismo', que se arraiga en la moderna agroindustria brasileña, rechaza rotundamente la participación popular en los consejos locales de salud y actualiza, bajo una nueva forma, la concentración del poder político en manos de los herederos de las capitanías y sesmarias hereditarias –y sus sirvientes- que, atravesando el Imperio, la Antigua República y las modernizaciones del siglo XX, llega con vigor al presente. Actualiza, pero no supera, el patrón de dominación política detallado por Víctor Nunes Leal en el clásico Coronelismo, azadón y voto: el municipio y el régimen representativo en Brasil.
Con la promulgación de la Constitución, en 1988, fue necesario reglamentar sus disposiciones en leyes. En el área de la salud bucal (pero también en otras “salud”, como la mental, infantil, de la mujer, indígena, entre otras) se consideró que su explicitación, reiterándola como un derecho de todos, no era necesaria en la regulación de la legislación, pues esto estaría implícito en el artículo 196, que se refería a la “salud” como un derecho de todos. Por ello, estas “salud” no fueron explicitadas en las Leyes 8.080 y 8.142 de 1990.
De hecho, para estas “salud” no era necesaria la explicitación, ya que todos los estados y municipios normalmente asumían que sí, eran “salud” y, por lo tanto, necesitaban ser realizadas, como un servicio público.
Este aspecto es relevante para comprender el significado de una ley, específico, de salud bucal en el SUS, se apruebe ahora, en 2023. Muchos se preguntan con razón por qué sucedió solo 35 años después de la creación del SUS. “¿Pero la salud bucal no es parte del SUS? ¿Por qué se necesita una ley como esta?”. - ellos preguntan.
Para muchos profesionales de la salud bucal que participaron del proceso de reforma del sistema de salud que condujo a la creación del SUS, no hubo duda de que el principio de salud integral, consagrado en el art. 198 de la Constitución de 1988, que establece “la atención integral, con prioridad en las actividades preventivas, sin perjuicio de los servicios asistenciales”, bastó para que la salud bucal no quedara al margen del SUS.
Pero eso no fue lo que pasó y solo en algunos condados la salud bucal fue vista como inherente a la salud y, por lo tanto, implementada en el SUS. Esto ocurrió, en general, en municipios de gran demografía y, sobre todo, en períodos de gestión municipal alineada con el gobierno federal. Prevaleció, y sigue prevaleciendo en la mayoría de los municipios, la práctica de recibir recursos para “salud bucal” del gobierno federal y utilizarlos sin ninguna complementación, dotando a la población de uno o varios odontólogos.
En general, el trabajo que realizan es aislado y sin planificación sanitaria, según modelos de atención tradicionales y obsoletos en la zona. El resultado suele ser una profundización del grado de mutilación dental de la población. Cuestionados, alcaldes y secretarios se limitan a quejarse de los bajos montos “pagados por el SUS”, reforzando la concepción del SUS, no como un sistema universal de salud en una República federativa, sino solo como una especie de “banco federal que paga a los proveedores”. ”.
Aunque la consecuencia de este descuido y abandono puede ser percibido en la boca de los brasileños, los datos que los traducen son poco conocidos, incluso por los sanitarios y gestores públicos: actualmente, la cobertura de atención odontológica del SUS sólo grava 1,4% de los recursos federales destinados a la asistencia sanitaria, mientras que este porcentaje oscila entre el 6% y el 10% en los países de Europa occidental. La escasez de recursos públicos para la salud bucal penaliza a la población, especialmente a la más pobre, que se ve obligada a acceder a servicios privados de mala calidad, como SUS responde por solo 0,6% de las necesidades de extracción y restauración dentaduras postizas en la población de 5 a 85 años. La élite económica y segmentos de la clase media resuelven sus necesidades en el sector privado. Con precios prohibitivos para la mayoría, este segmento no cubre más de una quinta parte de la población. La “brecha asistencial” de servicios con cierta calidad es enorme.
De ahí la relevancia de la ley firmada por Lula el 8 de mayo. Por lo tanto, en esta etapa, el objetivo es corregir la falla legislativa de 1990.
Pero es necesario ir mucho más allá. La “salud bucal en el SUS” no es suficiente si el modelo de atención no cambia. Necesitamos mucha más salud bucal en el SUS y el desarrollo urgente de un modelo de atención que, revirtiendo el patrón actual de priorizar las acciones terapéuticas en detrimento de la prevención, reduzca significativamente la ocurrencia de enfermedades en la boca, como destacó el Ministro de Salud , Nísia Trindade, hablando en la acto de sanción presidencial al Proyecto de Ley N° 8.131. Más que posibilitar “más acceso a los servicios odontológicos públicos”, dijo, es necesario profundizar el grado de atención en el área, avanzando hacia la integralidad de la salud.
Lula, a su vez, recordó lo que dijo una vez a los médicos de São Paulo, en presencia del exministro Adib Jatene, que “todas las partes del cuerpo humano son tratadas como un asunto de salud pública, excepto la boca”. Señaló que no se trata sólo de tratar a los enfermos, sino también de cuidar la “calidad del agua y de los alimentos”, de “educar al niño”, de valorar la prevención de enfermedades. Brasil Sorridente, enfatizó, “es algo extraordinario porque recuperar no solo la sonrisa, sino la dignidad del ser humano, el orgullo de la persona”.
El próximo paso, ahora que la ley ha sido sancionada por Lula, es la publicación de un decreto que la reglamenta.
Está en la agenda del Consejo Nacional de Salud la realización del 4to. Congreso Nacional de Salud Bucal. El decreto, sin embargo, no puede esperar a la conferencia, que puede corregir cualquier error que presente el decreto. Lula pidió prisa en la ejecución de los planes del gobierno. Con la palabra, pues, el Ministerio de Sanidad.
*Paulo Capel Narvaí es profesor titular de Salud Pública de la USP. Autor, entre otros libros, de SUS: una reforma revolucionaria (auténtico).
la tierra es redonda existe gracias a nuestros lectores y seguidores.
Ayúdanos a mantener esta idea en marcha.
CONTRIBUIR
