por PAULO CAPEL NARVAI*
La falta de dirección en salud mental puede no ser solo el escollo de Lula. El Gobierno puede y debe revisar el camino que ha elegido
El Consejo Nacional de Salud (CNS) recomendado al gobierno federal revocar la creación de la Dirección de Apoyo a las Comunidades Terapéuticas (DACT), en el Ministerio de Desarrollo, Asistencia Social, Familia y Combate al Hambre (MDS). La nominación se hizo a finales de enero, pero no ha tenido ningún efecto hasta el momento. también el Asociación Brasileña de Salud Colectiva (Abrasco) se pronunció contra el Departamento de Apoyo a las Comunidades Terapéuticas, afirmando que su creación “crea un conflicto interno en la gestión federal, socava la implementación de las políticas existentes y atenta contra los principios de la reforma psiquiátrica y la defensa de los derechos humanos de las personas. en el sufrimiento psíquico”.
A Asociación Brasileña de Salud Mental (Abrasme) repudió la creación de la DACT, señalando que “después de un proceso de transición marcado por la escucha de los movimientos sociales, y una propuesta de construcción dialogada de una política que atienda efectivamente a la población brasileña, es paradójico que un departamento se crea cuya función específica es apoyar un dispositivo de asilo como son las llamadas comunidades terapéuticas que, en los últimos años, han sido objeto de varias inspecciones que arrojaron informes que señalan graves violaciones a los derechos humanos”.
A pesar de la oposición a la DACT, todo indica que el organismo tendrá una larga vida en el gobierno de Lula, en el ministerio comandado por Wellington Dias, cuyo presupuesto anual ronda los 90 mil millones de reales y tiene en el Fondo Nacional de Asistencia Social un instrumento estratégico para la gestión de acciones en esta área en Brasil. Queda la aceptación tácita de que las acciones de las “comunidades terapéuticas” son válidas en el tratamiento de los problemas de salud mental.
El Departamento de Apoyo a las Comunidades Terapéuticas (DACT) fue creado por Decreto nº 11.392, de 20 de enero de 2023 en el MDS, vinculado directamente al secretario ejecutivo de la cartera, con la misión de “(i) asesorar y auxiliar al Ministro de Estado, en el ámbito de las competencias del Ministerio, respecto de las acciones del Gobierno y del Sistema Nacional de Políticas sobre Drogas relacionadas con la atención y reinserción social de los usuarios y adictos a las drogas; (ii) apoyar a la Secretaría de Justicia y Seguridad Pública y demás órganos del Poder Ejecutivo Federal, en el ámbito de sus competencias, en la ejecución de las acciones del Gobierno y del Sistema Nacional de Políticas sobre Drogas relacionadas con la atención y reinserción social de usuarios y adictos a las drogas; (iii) apoyar las acciones de atención y tratamiento de usuarios de drogas y dependientes, en concordancia con las políticas del Sistema Único de Salud y del Sistema Único de Asistencia Social - SUAS, en conjunto con la Secretaría de Justicia y Seguridad Pública y los demás órganos del poder federal rama ejecutiva;
(iv) desarrollar, coordinar y controlar la ejecución de acciones y proyectos en materia de atención, apoyo y ayuda mutua, en el ámbito de las competencias del Ministerio, de conformidad con los lineamientos y lineamientos de la Política Nacional sobre Drogas, de la Secretaría de Justicia y Seguridad Pública y demás órganos del Poder Ejecutivo Federal; (v) proponer al Secretario Ejecutivo la celebración de contratos, convenios, convenios, adecuaciones e instrumentos similares con entidades federativas, entidades públicas y privadas, instituciones y organismos nacionales, y convenios internacionales, en el ámbito de sus competencias; (vi) proponer alianzas con organismos gubernamentales y no gubernamentales que realicen actividades encaminadas a la atención, en conjunto con la Secretaría de Justicia y Seguridad Pública y demás órganos del Poder Ejecutivo Federal, a fin de integrar las acciones que se desarrollen a nivel nacional, dentro de los alcance de sus Habilidades; (vii) proponer, planificar, analizar, coordinar, apoyar y monitorear alianzas y contratos en el área del cuidado; y, (viii) analizar y proponer la actualización de la legislación relacionada con su ámbito de actuación”.
Sin embargo, nada de eso fue propuesto, durante el período de transición del gobierno federal, al grupo de especialistas encargado de evaluar la situación de salud del país, y del Sistema Único de Salud (SUS) en particular. Específicamente para la salud mental, el grupo de salud recomendó que el área, históricamente una coordinación dentro de la estructura del Ministerio de Salud (MS), sea elevada a la categoría de Departamento de Salud Mental (DSM), propuesta que fue elogiada en los cuatro rincones del país.
La recomendación fue aceptada y, al reestructurar el Ministerio de Salud con la edición del Decreto nº 11.358, del 1 de enero de 2023, el gobierno creó el Departamento de Salud Mental y Combate al Uso Abusivo de Alcohol y Otras Drogas, dependiente de la Secretaría de Salud. Atención Especializada en Salud (SAES), con la atribución de “(a) coordinar los procesos de implementación, fortalecimiento y evaluación de la Política Nacional de Salud Mental, Alcohol y Otras Drogas y la red de atención psicosocial a las personas con padecimiento o trastornos mentales y con necesidades resultantes del uso de alcohol y otras drogas en el ámbito del SUS; (b) elaborar instrumentos técnicos y participar en la elaboración de actos normativos para subsidiar el desarrollo, implementación y gestión de acciones estratégicas y redes de salud vinculadas al Departamento; c) fomentar la articulación con movimientos sociales, organizaciones no gubernamentales e instituciones afines, para fomentar la participación popular y social en la formulación, seguimiento y evaluación de acciones programáticas estratégicas y redes de salud vinculadas al Departamento; (d) fomentar la investigación relacionada con acciones programáticas estratégicas; y, (e) promover la cooperación técnica con instituciones de investigación y enseñanza para el desarrollo de tecnologías innovadoras de gestión y atención en salud para acciones programáticas estratégicas para la red de atención psicosocial”.
Sin embargo, en menos de tres semanas se amputó el DSM de las atribuciones relacionadas con “combatir el uso abusivo de alcohol y otras drogas”, que migraron de la cartera de Salud a la cartera de Desarrollo Social. El Decreto N° 11.391, del 20 de enero de 2023, cambió el nombre del Departamento, pero mantuvo formalmente la atribución del DSM de “coordinar los procesos de implementación, fortalecimiento y evaluación de la Política Nacional de Salud Mental, Alcohol y Otras Drogas (.. .) bajo el SUS”.
Como el SUS es, técnicamente, un sistema nacional y no un servicio nacional, sus acciones no necesitan ceñirse al llamado “sector salud”, y pueden articularse y organizarse de manera intersectorial. En la práctica, sin embargo, el SUS se gestiona predominantemente como un servicio de salud sectorial. Esto quiere decir que, mientras el MDS es responsable de “desarrollar, coordinar y monitorear la implementación de acciones y proyectos en el área de atención” relacionados con el uso de “alcohol y drogas”, le corresponde al MDS actuar en materias relacionados con la “implantación y gestión de estrategias de acción y redes de salud vinculadas al Departamento”.
La Salud Mental es una de las áreas más tensas del Ministerio de Salud. Según el investigador Paulo Amarante, uno de los principales referentes en este ámbito, al asumir la presidencia de la República, Michel Temer “nombró un coordinador absolutamente partidario del modelo de asilo”, cuya inadecuación a la política de salud mental, desde la perspectiva de los SUS, es reconocido desde la 1ª Conferencia Nacional de Salud Mental (1987), que rechazó el modelo de asilo y, según Amarante, consolidó el lema “Por una Sociedad sin Asilos” y, proponiendo la “participación de los usuarios, familiares, activistas de movimientos de derechos humanos, empezaron a vislumbrar una sociedad sin violencia, sin exclusión, concibiendo el asilo no sólo como la construcción del hospicio u otras instituciones de reclusión y represión, sino de las prácticas y mentalidades sociales de opresión, ausencia de solidaridad, empatía y el reconocimiento de la diferencia y la diversidad”. Por eso, hubo reacciones al modelo impuesto durante el período Temer, pero lo peor vendría en el gobierno de Jair Bolsonaro, quien “resolvió” las dificultades simplemente extinguiendo la coordinación de salud mental del Ministerio de Salud.
La salud mental ahora divide al gobierno de Lula. Pero esta división se remonta a mucho tiempo atrás.
Es cierto que los problemas de salud requieren acciones intersectoriales y, por tanto, el conjunto de políticas públicas, sociales y económicas deben converger para promover la salud colectiva. En este caso, la salud mental. Pero también hay consenso en que la coordinación de las políticas de salud es responsabilidad del SUS y su único mando a nivel nacional, que es el Ministerio de Salud. No tiene sentido para un Departamento, con “terapéutico” en su nombre, que no está vinculado al Ministerio de Salud, o sea, al SUS.
¿O tiene sentido? Depende de quién esté buscando significado. El Consejo Nacional de Salud, Abrasco y Abrasme definieron evidentemente sus posiciones institucionales a partir del conocimiento científico contemporáneo que indica que la “salud mental” se deriva de múltiples aspectos que pueden resumirse en la expresión “determinación social”, no restringiéndose a los únicos aspectos biológicos involucrados .
Para el SNC y las entidades, si bien se reconocen los aspectos sociales de la salud-enfermedad mental, las terapias en este ámbito implican reconocer las dimensiones biopsicosociales de los problemas y, por tanto, la necesidad de actuación de los profesionales e instituciones sanitarias que deben orientar su actuación en función de a preceptos éticos y de humanización que niegan el encarcelamiento, la abstinencia y los motivos religiosos como base del abordaje y otros procedimientos considerados terapéuticamente inadecuados, como la opción sistemática y banalizada del asilo y la ausencia de perspectivas de reinserción social del paciente. En resumen, se pretende que la política de salud mental asegure una atención gratuita, laica, humanizada, integral, antiprohibicionista, antirracista y antigbtfobia.
Pero esta comprensión de los problemas en el área de la salud mental no parece predominar en el MDS, donde la perspectiva de la actuación de la DACT, definida en sus atribuciones, reclama para sí la coordinación de “acciones de Gobierno y de el Sistema Nacional de Políticas sobre Drogas”, y apoyar “al Ministerio de Justicia y Seguridad Pública y demás órganos del Poder Ejecutivo Federal”, “acciones para la atención y tratamiento de usuarios y dependientes de drogas, en concordancia con las políticas del SUS y SUAS” , además de “desarrollar, coordinar y monitorear la ejecución de acciones y proyectos en materia de atención, apoyo y ayuda mutua, en el ámbito de las competencias del Ministerio, de conformidad con los lineamientos y lineamientos de la Política Nacional sobre Drogas”. , la Secretaría de Justicia y Seguridad Pública y demás órganos del Poder Ejecutivo Federal.
Para hacer frente a todo esto, la DACT/MDS suscribirá “contratos, convenios, convenios, adecuaciones e instrumentos similares con entidades federativas, entidades públicas y privadas, instituciones y organismos nacionales, y convenios internacionales” además de “proponer alianzas con agencias y no gubernamentales que realizan actividades orientadas al cuidado”, así como “proponer, planificar, analizar, coordinar, apoyar y monitorear alianzas y contrataciones en el área del cuidado”. Aunque se afirma que todo se hará siempre “en el ámbito de sus competencias”, la DACT aún podrá “analizar y proponer la actualización de la legislación relacionada con su ámbito de actuación”.
En este punto, con razón, el lector se estará preguntando: pero, entonces, ¿qué le toca al SUS ya la red de servicios de salud?
Uno de los principales desafíos que enfrentaron los reformistas que, en la segunda mitad del siglo XX, idealizaron el SUS fue precisamente lograr que el sistema de salud propuesto unificara efectivamente todo lo relacionado con la salud, bajo el mando nacional del Ministerio de Salud. No fue fácil, pero avanzamos, aunque las unidades militares de salud permanecieron al margen del SUS, así como muchos hospitales universitarios y servicios de salud que, aún hoy, expresan extrañeza al verse incluidos en el SUS, como un "sistema".
Pero ahora, DACT/MDS parece devolver al SUS al período anterior al SUS. Más que “un problema institucional”, sin embargo, el mantenimiento de la DACT en el MDS y la profundización de la perspectiva de asilo que la rodea, enciende una enorme señal amarilla sobre el papel de las instituciones religiosas en la política de salud mental, especialmente en lo que se refiere a la hacer frente al uso de “alcohol y drogas”. Hay informes frecuentes de malos tratos y violaciones recurrentes de los derechos humanos practicados en “comunidades terapéuticas”, especialmente en lugares remotos, relativamente aislados y sin supervisión, o mal controlados por las autoridades públicas.
Es bien sabido que la gran mayoría de las “Comunidades Terapéuticas” están vinculadas a entidades religiosas, las cuales las crean, organizan, mantienen y les dan identidad. Según el diario Folha de S. Pablo, 74% de las entidades son católicas o evangélicas. Esto no es, en sí mismo, un problema. El problema es que, en muchas de estas instituciones, la ciencia suele ser sustituida por la fe y los valores relacionados con la moralidad adoptada por el respectivo segmento religioso.
La fe entra por una puerta, la ciencia sale por otra. No es que la convivencia, respetuosa entre sí, no sea posible, pero la vulgarización religiosa, casi siempre fundamentalista, busca la sumisión del conocimiento científico a alguna ideología religiosa. Por no hablar de algunas situaciones -afortunadamente excepcionales- en las que la deformación religiosa con fines político-ideológicos o la mera corrupción en el uso de los recursos públicos es flagrante, como lamentablemente se ha comprobado, incluso recientemente, en episodios que involucran líderes religiosos.
En Brasil, no fue suficiente la separación entre el Estado y la Iglesia Católica Romana, producida políticamente por la Proclamación de la República, en 1889. A pesar de la separación formal, desde hace décadas y hasta hoy, diferentes corrientes religiosas se consideran con derecho a recibir privilegios trato de los funcionarios públicos, práctica ampliamente tolerada en el país. Es como si las políticas públicas necesitaran el aval de instituciones y líderes religiosos para ser implementadas. Tal es el caso de la supuesta institucionalización de las “comunidades terapéuticas”, como recursos asistenciales con funciones en la política pública de salud mental. Si varios segmentos sociales rechazan esta posibilidad, es cierto que para muchos otros este es un camino a seguir.
El silencio del gobierno ante las demandas de extinción de la DACT en el MDS debe entenderse a la luz de este dilema que aqueja al Estado ya los gobernantes en Brasil, agravado por la fragilidad de nuestra democracia. Enfrentar, como autoridad pública, el poder de los líderes religiosos puede tener consecuencias (al menos electorales) que callan y toman la mano de muchos gobernantes.
En esta perspectiva, la falta de dirección de la política de salud mental del gobierno brasileño puede no ser sólo un obstáculo para Lula, sino indicar un rumbo que, deliberadamente, eligió el actual gobierno. Pero que se pueda, y según varios segmentos vinculados a la lucha en defensa del SUS y del derecho a la salud, debe ser revisado.
*Paulo Capel Narvaí es profesor titular de Salud Pública de la USP. Autor, entre otros libros, de SUS: una reforma revolucionaria (auténtico).
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