por HESIUM CORDERO, JOSÉ LUÍS FIORI e REINALDO GUIMARÃES
Presentación y texto completo del documento pionero de la intelligensia sanitaria brasileña
Presentación de José Luís Fiori
La reconstrucción de la historia es una tarea muy difícil, porque los caminos del pasado no son simples ni lineales, y muchas veces involucran recuerdos y emociones personales. Como es el caso de la creación del Sistema Único de Salud, el sistema público de asistencia media universal más grande del mundo. Fue creado por la Constitución de 1988, que reconoció la “salud” como un derecho universal y como una obligación del Estado brasileño.
Pero antes de 1988 hubo un largo camino y una gran movilización de fuerzas y organizaciones sociales que participaron de la lucha por el reconocimiento constitucional de este derecho del pueblo brasileño. Esta lucha tuvo muchas raíces y aportes sociales, políticos e intelectuales, pero también es posible identificar algunos pasos importantes que se dieron al interior de la propia burocracia del Estado, y en particular, al interior del INAMPS, con la creación del Programa de Acción Inmediata (PPA) , en 1975, una primera experiencia de atención de emergencia universal y gratuita, pero que duró poco; y también la creación del programa Acciones Integrales de Salud (AIS) en 1984.
En el campo de las ideas, sin embargo, y de la propia lucha intelectual o ideológica, debe destacarse el papel fundamental que jugó el Instituto de Medicina Social de la Universidad del Estado de Río de Janeiro en esta historia. El IMS fue creado a principios de la década de 70 por un pequeño grupo de médicos y sanitarios progresistas que lograron resistir y escapar del control y represión política e intelectual de la dictadura militar, y crear un programa de investigación y posgrado en el área de la Salud. Público, animado por el humanismo cristiano del médico carioca Américo Piquet Carneiro, y conducido por el entusiasmo y la inteligencia estratégica de dos médicos más jóvenes, idealistas y de izquierda, los doctores Nina Pereira Nunes y Hésio Cordeiro.
Fue gracias a la energía y dedicación de este pequeño grupo inicial, y al apoyo que contó con la Organización Panamericana de la Salud, que pudieron reunir en torno al programa de posgrado creado en 1974, un grupo significativo de profesionales igualmente jóvenes y progresistas. , integrada por médicos, epidemiólogos, sociólogos, psicoanalistas, demógrafos, politólogos, filósofos y economistas. Y después de eso, los mismos fundadores del IMS se “sometieron” a la condición de alumnos de la primera promoción experimental de estudiantes de maestría que se graduaron en 1976, como fue el caso del propio Hésio Cordeiro, y de varios otros médicos, como Reinaldo Guimarães, José Noronha y João Regazzi, entre muchos otros, quienes luego ocuparon posiciones destacadas en la formulación y gestión de la política nacional de salud en las décadas siguientes.
A lo largo de los años, y particularmente en la década de los 1980, el IMS se convirtió en un centro de reflexión intelectual multidisciplinario y heterodoxo de alto nivel, y en una verdadera “escuela del poder”, donde se formaron varios ministros y secretarios de Estado de Salud, y varios presidentes y directores de la Fundación Oswaldo Cruz, y muchos otros centros de excelencia nacionales e internacionales. Y después de eso, y durante sus cincuenta años de vida, el IMS terminó convirtiéndose en uno de los principales, si no el principal, centro de formación de la intelectualidad de la salud brasileña. Michel Foucault, Giovani Berlinguer (inspirador de la reforma sanitaria italiana), Ivan Illich, Mario Testa, Cristina Laurel y un sinfín de intelectuales y sanitaristas de renombre internacional que contribuyeron decisivamente a la maduración de las tres grandes líneas teóricas que más contribuyeron a la formación del pensamiento crítico en el IMS: la “medicina social alemana” de Rudolph Virchow; la crítica a la “iatrogénesis médica”, del austriaco Ivan Illich; y la “microfísica del poder”, del francés Michel Foucault.
Y fue dentro del Instituto de Medicina Social que, en 1975, nació la primera propuesta intelectual sistemática y de izquierda para un sistema universal de salud, inspirada en la Sistema nacional de salud en la década de 40, y por la Reforma de Salud italiana de la década de 70. La originalidad del IMS, en ese momento, fue ir más allá del puro ejercicio de crítica al régimen militar, para pensar qué hacer concretamente en el campo de la salud brasileña. salud en un momento en que las fuerzas progresistas lograron llegar al poder, como sucedió, al menos en parte, en el período de la “Nueva República”, entre 1986 y 1990.
Para formular la primera propuesta, un pequeño grupo de profesores de la IMS, encabezado por Hésio Cordeiro, realizó, a partir de 1975, un trabajo de consulta con sindicatos y asociaciones médicas de Río de Janeiro, con el fin de concertar, de forma conjunta y consensuada, una nuevo proyecto sanitario para Brasil. Este trabajo de consulta y discusión colectiva tomó aproximadamente un año, y fue después de estas múltiples “audiencias” con sindicatos y corporaciones médicas y de salud, que se publicó la primera versión de este texto/manifiesto que aparece a continuación, sobre “La cuestión democrática en la zona”. de salud”, que circuló entre un público restringido, en 1976.
Y fue a partir de esta plataforma inicial que comenzó a ser difundido y reproducido por diversas revistas e instituciones, muchas veces sin el nombre de sus autores originales. En 1979, fue publicado por Revista CEBES, y terminó convirtiéndose en un verdadero manifiesto del movimiento de salud brasileño, a principios de la década de 80, hasta su reconocimiento y formalización como documento y decisión de la VIII Conferencia Nacional de Salud, en 1986.
Más adelante, ese mismo texto original de 1976 se convirtió en la “brújula” de la gestión de Hésio Cordeiro al frente del INAMPS, a partir de 1986, cuando se creó el SUDS, que funcionó como embrión del Sistema Único de Salud, antes de ser consagrado por la Constitución de 1988, y mucho antes de que se institucionalizara, ya bajo la tutela del Ministerio de Salud.
Al momento de escribir este texto, en 1976, ninguno de sus autores imaginaba la importancia que tendría en la década siguiente, y mucho menos la forma que el futuro daría a su proyecto ya sus sueños. Pero mirándolo desde la perspectiva del pasado, puedo decir que estoy muy orgulloso de haber participado en esta aventura intelectual e institucional, y de haber estado al lado de Hésio Cordeiro y Reinaldo Guimarães en el momento en que escribimos este manifiesto, como militantes en la lucha por la redemocratización del país y como entusiastas defensores del derecho universal a la salud para todos los brasileños.
La Cuestión Democrática en el Área de la Salud
Prácticamente existe un consenso entre los expertos sobre el diagnóstico de que, a partir de la década de 60, el nivel de vida de la población se ha deteriorado paulatinamente. Incrementó significativamente la mortalidad infantil, las enfermedades endémicas, la siniestralidad laboral, el número de enfermos mentales, etc. Las condiciones sanitarias, la contaminación ambiental y los niveles nutricionales también se han deteriorado hasta el punto de preocupar a las autoridades, que ahora se muestran algo pesimistas en relación a lo que denominan “pobreza absoluta”.
Al mismo tiempo, crece la movilización popular contra el desempleo, los bajos salarios y las malas condiciones de vida. Crece también, y más concretamente, la irritación de la población frente a las colas, la burocracia, la corrupción y los costes de la mala atención médica que reciben. Por último, aumentan las denuncias y demandas sindicales contra convenios y contratos con empresas médicas.
Mientras tanto, la medicina brasileña vive una profunda crisis. Las críticas a su calidad se exacerban. Cada vez se cuestiona más su eficacia.
Los médicos son acusados de negligencia y codicia antinatural por el salario. Los dueños de los hospitales amenazan con cerrarlos porque sus ganancias están cayendo.
Es en este contexto donde se ubica la mayor parte del material que ha sido transmitido por los medios masivos de comunicación. Numerosos elementos objetivos sustentan la veracidad parcial de estas acusaciones. Sin embargo, lo que sólo recientemente está saliendo a la luz, de forma un tanto encubierta, son las verdaderas causas de las distorsiones detectadas. Las raíces últimas de la anarquía instalada en la atención médica y la insolvencia sanitaria de la población: la mercantilización de la medicina conscientemente promovida y acelerada por una política gubernamental privatizadora, concentradora y antipopular.
Política que sustituya la voz de la población por la sabiduría de los tecnócratas y las presiones de los distintos sectores empresariales; política de salud que sigue las líneas generales de la posición socioeconómica del gobierno: privatizadora, emprendedora y concentradora de ingresos, marginando alrededor del 70% de la población de los beneficios materiales y culturales del crecimiento económico. La política de salud, que también redujo al mínimo el gasto público en salud, privilegiando la atención médico-hospitalaria curativa y de alta sofisticación, aún cuando la situación sanitaria del país indica la enorme importancia de los "viejos" problemas: esquistosomiasis, enfermedad de Chagas, malaria, desnutrición, alta tasas de mortalidad infantil, combinadas con el surgimiento de nuevos patrones de mortalidad urbana (cáncer, enfermedades cardiovasculares, accidentes, violencia, etc.). Política sanitaria, en definitiva, que olvida las necesidades reales de la población y se guía exclusivamente por los intereses de la minoría constituida y confirmada por los dueños de las empresas médicas y los directivos de la industria sanitaria en general.
Un ejemplo reciente de esta forma de política elitista y antipopular es el intento de crear el cheque-consulta, cuyo único objetivo es satisfacer los intereses de los productores de servicios, ofreciendo a la población la ilusión de un mejor acceso a los servicios de salud.
Frente a esta política esencialmente antidemocrática, la gran mayoría de los profesionales de la salud se encuentran hoy colocados en las trincheras de una batalla sin gloria, tratando de remediar los males de una planificación ineficaz para una población necesitada y desnutrida, con técnicas a veces tan o más peligrosas. que las mismas enfermedades que desea eliminar.
Por otro lado, la población, marginada de las decisiones sobre política de salud al igual que de la mayoría de las decisiones sobre la vida nacional, financia un sistema que ofrece poco o nada a cambio.
Ante este escenario, es deber de la población y de los profesionales de la salud, en el ámbito laboral y reunidos en torno a sus entidades representativas, presentar su diagnóstico de situación. Más aún, sumándose al clima de debates que caracteriza hoy la coyuntura política nacional, avanzar y proponer plataformas de lucha que busquen aunar sus aspiraciones en consonancia con la constitución de una medicina democrática.
Es en este sentido que el Centro Brasileño de Estudios de la Salud presenta su contribución a este debate y esta lucha. (Esta frase y esta autoría fueron añadidas a la versión original del texto, posterior a 1979)
– El diagnóstico presentado ya indica las líneas maestras de una propuesta, delimitando responsabilidades y definiendo los principales obstáculos que se interponen hoy, en Brasil, entre los ideales democráticos y las posibilidades de respuesta y adecuación real de nuestro sistema de salud a esos ideales.
Por sanidad auténticamente democrática se entiende:
1 – el reconocimiento del derecho universal e inalienable, común a todos los hombres, a la promoción activa y permanente de condiciones que permitan la preservación de su salud.
2 – reconocimiento del carácter socioeconómico global de estas condiciones: empleo, salario, nutrición, saneamiento, vivienda y preservación de niveles ambientales aceptables.
3. Reconocimiento de la responsabilidad parcial, pero intransferible, de las propias actuaciones médicas, individuales y colectivas, en la promoción activa de la salud de la población.
4 – el reconocimiento, finalmente, del carácter social de esta Ley y de la responsabilidad que corresponde a la comunidad y al Estado en su representación, por la efectiva implementación y protección de las referidas condiciones.
Por lo tanto, se necesitan medidas que:
1 – obstaculizar los efectos más nocivos de las leyes de mercado en el área de la salud, o sea, frenar el emprendimiento de la medicina.
2- transformar los actos médicos lucrativos en un bien social gratuito al alcance de toda la población.
3 crear un Sistema Único de Salud.
4- atribuir al Estado la responsabilidad total por la administración de este Sistema.
5 – delegar al Sistema Único de Salud la tarea de planificar y ejecutar una política nacional de salud, que incluye: investigación básica, formación de recursos humanos, atención médica individual y colectiva, curativa y preventiva, control ambiental, saneamiento y nutrición mínima para la sobrevivencia de una población sana.
6- Establecer mecanismos efectivos de financiamiento del sistema, que no se basen en nuevas cargas tributarias sobre la mayoría de la población, ni nuevos impuestos específicos en salud. El financiamiento del Sistema Único debe basarse en una mayor participación proporcional del sector salud en los presupuestos federal, estatal y municipal, así como en el aumento de la recaudación producto de un cambio fundamental en el actual carácter regresivo del sistema tributario.
7- organizar este sistema de forma descentralizada, articulando su organización con la estructura político-administrativa del país en sus niveles federal, estatal y municipal, estableciendo unidades básicas, coincidentes o no con los municipios, constituidas por aglomeraciones de población que eventualmente reunirían más de un municipio o desplegar otros con mayor densidad de población. Esta descentralización tiene por objeto posibilitar una auténtica participación democrática de la población en los diferentes niveles e instancias del sistema, proponiendo y controlando las acciones planificadas de sus organizaciones y partidos políticos representados en los gobiernos, asambleas e instancias del Sistema Único de Salud.
8 – Esta descentralización apunta, por un lado, a una mayor eficiencia, permitiendo una mayor visualización, planificación y asignación de recursos de acuerdo a las necesidades locales. Pero apunta, sobre todo, a ampliar y dinamizar una auténtica participación popular en todos los niveles y etapas de la política de salud.
Este, quizás el punto fundamental de esta propuesta, niega una solución meramente administrativa o “estatista”. Se trata de canalizar los reclamos y proposiciones de los beneficiarios, transformándolos en voz y voto en todas las instancias.
Esto también evita un tipo de participación centralizadora tan cara al espíritu corporativista y tan apta para las manipulaciones cooptativas de un Estado fuertemente centralizado y autoritario como ha sido tradicionalmente el Estado brasileño.
9 – establecer un estatuto de coexistencia entre la práctica asalariada vinculada al Sistema Único de Salud y la práctica auténtica de prácticas privadas que tiene tradición en la medicina brasileña.
10- definir una estrategia específica de control sobre la producción y distribución de medicamentos, así como la producción y/o importación de consumo de equipos médicos. Que esta estrategia tenga en cuenta las necesidades reales, mayoritarias y regionalizadas de la población, reduciendo al mínimo los gastos y sofisticaciones innecesarias.
Estas opciones políticas desembocan en una propuesta de transformación profunda del actual sistema de salud cuyas medidas iniciales son:
I – Crear el Sistema Único de Salud (SUS).
II – Conferir al Ministerio de la Salud la gestión del SUS, con la tarea de planificar e implementar, junto con los gobiernos estaduales y municipales, la Política Nacional de Salud. El organismo debe tener poder normativo y ejecutivo, incluso sobre el sector privado y empresarial, siendo controlado permanentemente por la población a través de sus organizaciones representativas, a través de mecanismos claramente establecidos e institucionalizados.
III – Definir la Política de Asistencia Médica, actualmente ejecutada por el Inamps, ya enmarcada y disciplinada por el órgano rector del SUS, a través de la suspensión inmediata de los convenios y contratos de pago de las unidades de servicio para la compra de actos médicos del sector empresarial privado, reemplazando ellos con subvenciones globales; establecer mecanismos efectivos de control de estas unidades contratadas que eviten consecuencias nocivas como la reducción de los salarios de los profesionales y la reducción de la calidad de la atención; control a ser ejercido en forma conjunta por un representante del Sistema Único de Salud con asiento permanente en la dirección de estas unidades.
IV – Crear de manera inmediata, aunque progresiva, con los recursos antes destinados a seguros de salud y otros, una red nacional, debidamente regionalizada, de ambulatorios y puestos de salud, encaminada a aplicar medidas preventivas, articuladas con la atención médica primaria, de los casos de urgencias y accidentes en trabajar. Para el funcionamiento de estos puestos se deberán utilizar médicos que laboren en el Sistema Único y, sobre todo, personal auxiliar, cuya formación debe ser fuertemente estimulada.
V – Definición de una política para el medio rural adecuada a las necesidades reales de su población, descondicionando la prestación de asistencia médica a la satisfacción de los intereses electorales de los grupos partidarios.
VI – Redefinir la política actual del FAS para que comience a funcionar la ampliación de la red de servicios básicos de salud.
VII – Priorizar las medidas de control ambiental, en particular las destinadas a reducir enfermedades endémicas como el mal de Chagas, la esquistosomiasis, la malaria, etc.
VIII – Planificar la formación y distribución de los profesionales sanitarios, definiendo prioridades para la formación del personal no especializado y especializado.
IX – Definir una política de producción y distribución de medicamentos y equipos médicos guiada por la simplificación y la eficiencia tecnológica y encaminada a reducir la dependencia del capital extranjero a través de:
• Mayor participación estatal en la investigación, formación de investigadores y desarrollo de tecnología nacional orientada a la producción de materias primas fundamentales para la industrialización de medicamentos esenciales; de manera similar a lo planteado originalmente por el propio proyecto o Central de Medicamentos;
• control de las remesas de utilidades al exterior;
• control efectivo de la calidad y cantidad de los medicamentos comercializados;
• Importar únicamente aquellos equipos y medicamentos cuya efectividad haya sido comprobada mediante su uso por un período mínimo de cinco años.
El conjunto de estas demandas constituye una primera etapa en la formulación de una plataforma de lucha a favor de una auténtica democratización de la Medicina y la Salud brasileñas. No pretende ser ejecutivo ni cubrir detalles de implementación administrativa. No es tu objetivo. Sólo define las grandes líneas que deben guiar, a nuestro juicio, decisiones políticas fundamentales.
A partir de este momento, se abre un debate democrático, lo más amplio y fértil posible, con todas las entidades e instituciones interesadas en resolver la actual crisis de la Medicina brasileña. Debate que profundice estos puntos señalados, que conduzcan a la más completa formulación de una plataforma que agrupe y movilice a médicos y no médicos en la lucha contra la actual política de salud del gobierno ya favor de una Medicina Democrática.
*Hesio Cordero, foi profesor de la Facultad de Ciencias Médicas de la UFRJ y recibió el título de Doctor Honoris Causa por la Fiocruz.
* José Luis Fiori Profesor del Programa de Posgrado en Economía Política Internacional de la UFRJ. Autor, entre otros libros, de Brasil en el espacio (Voces).
*Reinaldo Guimaraes Es médico y fue profesor de la Facultad de Medicina de la UERJ.
